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矫正近视中的具体问题,含高度假性单纯性近视

2013年12月20是 新闻类别:保护视力
在中国,近视人群快速增长,矫正近视成了主要的焦点。下面就由大开眼界来谈谈矫正近视中的具体问题:
    1.假性近视眼。
    在近视眼的矫治中不得不提到假性近视眼问题。长期以来,其理念不仅家喻户晓,而且主导着近视眼防治及常规临床工作。然而,在近视眼发生发展过程中,由于调节机制的真实作用尚未完全肯定,假性近视眼国外已经很少提及。据此,是否考虑有必要对传统观念作某些修正或补充?是否有必要另辟研究新径?已知Duke—Elder及烟文平等早年即指出,假性近视眼只是一种近视现象,或称症状性近视。即当过多用眼后,由于局部或全身因素使眼处于调节紧张状态,而引起远点近移现象,本质上不是近视眼。主要见于有远视、散光,或屈光参差的儿童少年。单纯性近视眼发生、发展肯定与视近负荷过度有关,但问题的关键是,调节可能是一重要因素,但不能肯定是唯一因素。因此,这也就是为什么长期以来单纯从调节着手,难以解决近视眼问题。通常近视动态屈光度可能高于静态屈光度(可有多种表现及原因),其差值仅表明有调节现象的存在。但不宜将可能有的现象,由此升华为原发性近视眼的主要类型,甚至为必经阶段。在我国,假性近视眼学说的广泛推行,是由于多种原因造成的。其中既有临床现象的依据,又因可适应近视者的期望心理,以及能迎合近视眼防治商业活动的需要。长期以来,误解的不断利用与扩大,已给我们日常工作造成了极大的被动,并给社会带来了诸多负面影响。
    2.单纯性近视眼。
    单纯性近视眼主要是指学生近视眼,随着视近负荷的不断加重而日渐增多。对远视力的过高期望,使他们求治心切。但现实情况是,除首选配戴眼镜(间接光学矫正近视)外,迄今别无治疗良方。合理为学生验光配镜(包括角膜接触镜)是视光师的主要任务,要求做到正确、经济、实用。除屈光已属病理状态,如近视性屈光参差等外,单纯性近视眼由于具有良好的矫正远视力及高效率的近视力,一般没有必要接受不可逆的手术操作。
    通常门诊接待常规包括检查、处理与咨询。检查项目为近视力、远视力(裸眼与矫正)、眼位、眼底及诊断、验光(青少年应为静态屈光)。而当视力矫正不理想、眼位异常、屈光度较高及加深较快等情况时,方可考虑另补眼轴、眼压及其他视功能等检查。
    3.病理性近视眼(高度近视眼)。
    作为一类眼病,原发性变性近视眼,包括高度近视眼(病理性近视眼)如何有效合理矫治,应为临床工作重点及主要研究课题。当应光学矫正近视与病变治疗并举,包括降低屈光度、提高远视力、治疗近视病变及并发症。在现有基础上,应进一步改进与完善光学矫正视力方法(包括配镜与手术),以适应患者对改善远视力的更高需要。同时采取综合疗法,包括新药物、新疗法(如光动力学疗法等),以求改善病理过程。由于作用肯定,且效果立竿见影,在我国,高度近视眼多被认为是LASIK及屈光性晶状体手术等的主要适应证。但在施行过程中,对于能否肯定脱戴眼镜(包括完全脱戴眼镜的必要性与可能性),如何有效解决术后视功能的不完善性,能否肯定避免已知及未知的副作用等问题,均应妥善明确交代。
    Duke—Elder曾就变性近视眼治疗问题总结指出,由于病因有多种学说,故疗法亦有多种设计,甚至有的方法相互矛盾。若认为病因机制主要在于眼球后部,则需采取机械性手术措施;若认为发病主要是由于过久近工作及视疲劳引起,则应限制近距离工作;若认为发病是受生长发育的影响,则应注意全身保健;若认为发病是由遗传所致,则可施行优生优育。总的来说,治疗病理性近视眼主要从光学矫正近视、视觉卫生及全身保健3个方面着手,并采用综合措施(包括合理选择屈光性矫正手术),有效防治并发症,积极改善视功能。
处理原则:眼镜均可早配备用。有自理能力者,可建议同时另配角膜接触镜。试验性治疗(包括药物及理疗等),一般没有必要列为常规。强调适时随访,重视咨询工作。了解患者就诊目的,有的放矢地详细交谈:
    ①治疗方法主要为光学矫正——配镜;
    ②手术问题;
    ③近视眼的性质与特点;
    ④不应过分担心近视眼的危害性;
    ⑤强调视力保护及注意用眼卫生,正常餐饮,不应偏食,一般无需补养等。
    ⑥无须推荐或提供不成熟、未肯定及商业性的各式各样疗法;
    4.近视眼矫治中要注意的其他问题。
    (1)矫正近视的方法应当在技术上及伦理学上,对医患双方都是可以接受的。采用任何措施,均应客观分析及合理衡量得益与风险。近年出现的一些近视眼矫治方法,尽管效果肯定,但因为时不长,还来不及作最终评论。随着方法的不断推广,人们已日益关注中远期效果及存在的问题(包括干预后的屈光稳定性,功能改变实用性,以及可能有的并发症及后遗症等)。当今,凡新方法的提出,都必须考虑最重要的标准——安全。人们强调,矫治近视眼要警惕双重危险性。其一决定于近视眼本身,其二决定于执行者的态度。而当执行者表现有强烈兴趣时,引起的危害性则更大。
    (2)矫正近视已非仅据适应证(眼的生理病理条件),还要根据个体综合情况(年龄、职业、生活习惯等影响因素,以及经济条件、心理状态及依从性等)。所采取的方法因人而异,各取所需。对于眼科医生来说,要按最佳证据,来决定每个患者的矫治方案。在实施过程中,要全面负责。发现有误,立即修正,不断学习,积累经验。
    (3)近视眼矫治用品的发明、创造与推行,要有科学依据(包括正式发表的论文总结与有效鉴定证书)。近视眼矫治参与者,要对社会负责,切实保护患者利益。出现特殊情况,均应依法追究责任。
    (4)原发性病理性(变性)近视眼与原发性单纯性近视眼是两种类型,不要混为一谈。
    (5)正确、完整的矫正近视效果观测指标,不仅为远视力(特别是不能将远视力作为唯一评价指标),还应包括近视力,而最主要的是屈光度(12岁以下的青少年,均应为静态屈光)。此外,还可酌情另设其他多种检查项目,包括特种检查。结合主诉,以便综合评论满意度。
    (6)掌握矫正近视研究情报,避免重复无效劳动。如今,人们对此已深有体会:“发现新事物或创立新学说,要比证实它们还未被人发现或创立更为容易”。
    (7)行政管理部门要限制近视眼矫治设备的引进及制止非专业性用品的生产,避免无序竞争,查禁伪劣商品。按照诚信要求,依法干预广告。
    (8)近视眼的表现不单纯是远视力低常。对此,人们多有误解,如仅知远视力提高,即治愈了近视眼。因而,最富吸引力及最感兴趣的是远视力恢复或改善。但从医学观念来看,就不能仅满足于视力及屈光的改变,更应重视对因治疗,尤为变性近视眼。视力是定量指标,实用性很强。但由于为主觉功能,影响因素很多。现行视力检查法所测视力有很大局限性,评论与利用均应小心,不能仅据视力来讨论近视眼问题。把远视力作为矫治近视眼评价效果的唯一的指标,实际上是把近视眼矫治导人误区。何况从生理学角度来看,一劳永逸地提高远视力,对于一个正常人来说,并非是合理、实用及理想之举。
    (9)利用多种途径与形式,积极开展近视眼矫治的科普宣教,正确导向。对于任何方法,切忌使用“脱戴眼镜”、“治愈近视眼”及“恢复正常视力”等号召性用词。通过治疗“永别眼镜”纯属商业宣传,不应成为眼科治疗学上的口号。
    (10)为求理想矫正近视,必须根据现代观念与采取新技术、新方法,如生物基因疗法、物理与生物结合的人工材料应用、亚手术方法(注射法加固巩膜及人工角膜、人工晶体技术)及光动力学疗法等,深入进行重证据的研究。在实践过程中,既不要轻易肯定,也不应盲目否定。因为任何探索都是有益的。一些结果虽不成功,但亦可更多启发对近视眼性质与机制的深入探讨。但推广应用时,任何方法均应要求有效、安全、稳定及可逆。按照医学科学发展的规律,近视眼矫治方法经过一个时期的探索,其发展的可能性有二:或经改进而成熟,或据总结而转向。对于近视眼矫治方法的创新,不论是在其初始阶段,还是目前已较成熟,始终存在有不同意见。学术上热衷派与冷静派的对立,完全是正常现象;既是异议,又是提醒。不论在哪种情况下,均应保持审慎态度。
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