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治疗高度近视的手术方法有哪些?

2013年11月16是 新闻类别:近视治疗

治疗高度近视的手术方法可以分为控制近视进展的后巩膜加固手术和等效光学矫正的角膜准分子激光手术。近年来逐渐开展的有晶状体眼人工晶状体植人手术和透明晶状体置换术也是一种特殊类型的光学矫正方法。下面由大开眼界一一讲解:
    (一)高度近视角膜屈光手术。矫正通过手术方法改变角膜光学特性,降低角膜屈光度,从而达到治疗高度近视的效果。是一种可以调整,但非可逆的矫正视力方法。高度近视角膜屈光手术主要包括:准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK),准分子激光角膜切削术(PRK),准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)等。准分子激光角膜手术,随着矫正的近视度数增加,特别是高度近视,术中所需缩小的光学直径和增加的切削深度将直接增加手术的风险。术后容易引起角膜扩张、屈光回退、继发性圆锥角膜等。所以,对于近视度高而角膜厚度又相对薄患者的屈光矫正,不再适合作准分子激光角膜手术。SE≥-10.OOD的高度近视,角膜准分子激光手术安全性和有效性受到了很大的质疑。
    (二)治疗高度近视有晶状体眼人工晶状体植入。通过手术的方法将光学镜片植入前房或后房,是一种特殊类型的光学矫正的手段。有晶状体眼人工晶状体植入矫治病理性高度近视的安全性、有效性、可预测性、稳定性已经得到各种临床实验(包括美国FDA)证实。相对于角膜屈光手术和透明晶状体置换手术而言,眼内晶状体植入手术具有可逆性和术后保持原有的调节功能的独特性优点。随着眼内晶状体技术、显微手术技术、眼用粘弹剂等不断进步发展,有晶状体眼人工晶状体植人手术逐渐兴起。
    1.有晶状体眼前房人工晶状体植入根据植入人工晶状体位置不同,可以分为有晶状体眼前房房角支撑型人工晶状体植入和有晶状体眼虹膜夹持型人工晶状体植入。
    (1)有晶状体眼前房房角支撑型人工晶状体植入:目前有大量临床研究评估,有效性和安全性的结果令人满意。国外还有关于有晶状体眼前房房角支撑型人工晶状体植入改善高度近视性弱视的报道。KwonSW于2006年临床报道:其对12只伴弱视高度近视植入Phakic6前房房角支撑型人工晶状体,术后随访6个月,最佳矫正视力平均提高3.92±1.24,手术效果良好。
    前房房角支撑型人工晶状体存在的主要问题,为不适当人工晶状体的大小导致瞳孔变形,房角粘连等一系列并发症。前房型人工晶状体另一个主要的并发症为术后角膜内皮细胞的丢失,早期的前房房角支撑型人工晶状体研究主要包括ZB型和ZB5M型人工晶状体植入,由于周边边缘的厚度导致离角膜内皮细胞距离过短,虽然术后65%患者SE在术后达到术前估计±1.00D范围,但术后1年角膜内皮细胞丢失达到20%。之后由于治疗高度近视手术技巧的提高和晶状体设计及材料的改善,角膜内皮细胞安全性大大提高。
    Alio JL等经过7年长期随访观察发现前房房角支撑型人工晶状体植人术后,主要的术后并发症为:夜间眩光(20%)、术后急性虹膜炎(4.56%),术后高眼压需要抗青光眼药物治疗(7.2%)、并发性白内障(4.18%)、视网膜脱离(3%)、椭圆形瞳孔(5.9%)。Ruiz-Moreno认为眼轴大于30.40mm患者植入房角支撑型人工晶状体后发生术后视网膜脱离并发症的几率大大升高,所以,对于大于30.40mm患者应密切关注其视网膜情况。
    (2)有晶状体眼虹膜夹持型人工晶状体植入:目前临床应用最为广泛的为Artisan/Verisyse虹膜夹持型人工晶状体。临床试验研究治疗高度近视已有20多年,针对Artisan虹膜夹持型人工晶状体,美国FDAIII期临床试验结果:术后6个月,59%患者术后屈光度为预期屈光度±0.50D范围之内,84%患者术后屈光度为预期屈光度±1.00D之内,90%患者裸眼视力≥20/40。有报道显示,有晶状体眼虹膜夹持型人工晶状体植人手术效果甚至优于LASEK。术后矫正视力的改善,是由于消除了配戴框架镜片引起的放大率减少的因素影响。国外亦有报道,高度近视植入Artisan术后视觉质量提高。
    有晶状体眼虹膜夹持型人工晶状体主要的并发症有:角膜内皮细胞丢失、虹膜损害、视网膜脱离、并发性白内障等。有晶状体眼前房房角支撑型人工晶状体相比,有晶状体眼虹膜夹持型人工晶状体在一定程度上弥补了前房房角支撑型人工晶状体的缺点,由于固定在虹膜上,不会对前房结构产生重大影响。Pop和Payette研究Verisyse人工晶状体植入对角膜内皮影响的结果表明,Verisyse人工晶状体植入对角膜内皮细胞是安全的,相对于术前,术后12个月角膜内皮细胞数目下降9%。Menezo等研究Verisyse人工晶状体植入显示:治疗高度近视术后5年,内皮细胞下降17.9%。手术中的直接损伤的是导致内皮细胞的主要原因。
    2.有晶状体眼后房型人工晶状体植入后房型人工晶状体相对前房型人工晶状体有其独特优点,由于位置在瞳孔之后,避免了人工晶状体边缘效应造成的眩光、光晕。目前主要应用的是植入式胶原镜,其具有良好的光学性能和生物相容性。国外研究表明,ICL可以安全的应用于高度近视,并且手术效果优于LASIK手术矫正方法。美国FDA的研究结果显示,绝大多数患者术后裸眼视力可达到术前最佳矫正视力水平。PCPIOL植入术后的屈光状态具有高度预测性和稳定性。由于保留了晶状体与角膜相差的匹配关系,ICL植入眼的视网膜像质优于LASIK术眼。SandersDR初步临床实验结果显示,高度近视PCPIOL植入术后术眼不存在准分子激光角膜屈光手术后视觉质量下降的趋势,术后与视力相关的各项参数均优于LASIK。SarverEJ则发现ICL植入眼与LASIK术眼术后光学质量的差异主要是由球差和彗差不同造成。
    ICL植入主要的并发症有:晶状体混浊、角膜内皮细胞丢失、高眼压、炎性反应、色素播散综合征、人工晶状体偏位、屈光度数过矫或欠矫等。
    (三)病理性高度数近视透明晶状体置换手术。治疗高度近视透明晶状体置换手术最早开展于19世纪90年代,之后发现术后发生视网膜脱离等并发症严重,手术受到发生很大争议。近年晶状体超声乳化技术发展大大增加了手术的安全性。透明晶状体置换手术与有晶状体眼人工晶状体植人手术最大的区别在于:其一,前者可以影响到玻璃体,从而引起术后视网膜脱离和晶状体后囊膜混浊风险增加;其二,前者导致调节能力的丧失。所以,透明晶状体置换手术适合即将或已经发生老视的病理性高度近视患者。透明晶状体置换手术主要的并发症有:后囊膜混浊、术中脉络膜出血、眼内炎、视网膜脱离,术后发生视网膜脱离的几率是0-8%。

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