近视眼手术是指用于改变眼的屈光状态或病理过程的各种手术。近视矫正手术属于近视眼手术的一个重要部分，叙述近视眼手术必须要对它的发展史作一个简要的回顾，这是为什么呢？大开眼界为您分享：因为从近视眼手术发展的历史，可以整理出它的发展轨迹，包括手术内容的变化充实与提高，包括手术技术的创新、丰富与完善，包括手术设备的改进、发明与拓展。从中可以领略到开拓者的风采、继承者的才智、感受到以往发展的艰辛以及启迪未来发展的方向。因此，首先要明确怎么样的手术才称为屈光手术，如果要把它作为发展正史来讲，笔者认为，屈光手术的定义应该为：首先是以矫正屈光不正为其目的手术，其次必须以主动矫正屈光状态为目的的手术，以往不少撰写者常把白内障手术作为屈光手术的启蒙式开端来描写，但这种手术的目的，是以去除白内障为目的，术后的眼球的屈光状态改变，仅仅是白内障去除后眼球的屈光状态自然变化而已，因此从严格意义上来说来，不应当作屈光手术。为了叙述方便，我们把手术发展简史分为国内、外两部分描述。
    近视眼手术大致可分为角膜切开术、板层角膜屈光手术、角膜切除术、准分子激光角膜切削术、热角膜成形术和角膜基质环植入术等。自19世纪90年代后期切开性角膜屈光手术创始以来，经历了接纳、改进与弃用三个阶段。矫正近视及远视的切开性角膜屈光手术已经被准分子激光手术所替代，但散光性角膜切开术在白内障手术后及穿透性角膜移植术后散光的治疗中仍占有一席之地。
    角膜放射状松弛切开术代表了现代放射状角膜切开手术的萌芽阶段。早在19世纪后期，Snellen(1869)首次报道，角膜经切开后，结构松弛，周边张力减弱，表面变平，可使近视屈光度降低，但未见临床应用与进一步的拓展。Bates(1894)作角膜周边松弛切开矫正散光；Lans(1898)首次对放射状松弛切开术的疗效进行了有组织的评估，评估了部分厚度角膜切开和热烧灼对兔眼所致的散光改变。至1120世纪30年代，日本学者Sato在研究圆锥角膜时，观察到一位20岁的女孩，在发生自发性后弹力层破裂后视力的变化：破裂4天后视力仅为指数，治疗5周后视力提高0.6。检查发现不仅角膜中央变平，而且更为规则。于是他发明了一项技术引起人为的Descemet膜破裂手术，用以治疗近视和散光。但出于当时科学认识和技术设备的限制，人们尚不了解角膜内皮的生理作用，同时也缺乏必要的显微手术条件，行角膜后部切开手术的患者，10～24年之后出现了意想不到的情况，患者发生了难以控制的角膜水肿和混浊。从角膜内表面与外表面联合作放射状切开治疗近视，虽然在早期获得了屈光矫正的效果，但随之而来的大泡性角膜炎、角膜内皮失代偿等严重并发症使得该手术不得不终止应用。
    1973年，一位前苏联儿童被同学打碎眼了镜，碎镜片刺伤了角膜，令人惊奇的现象出现了，患儿的近视减轻了，裸眼视力竟然获得了提高。这意外的发现引起了前苏联Fyodorov教授的注意，在检查患儿的时候发现角膜中央光学区外有曲线状伤口，角膜中央变平，屈光力减少了3.OOD。这启发了Fyodorov，他发现，角膜切开的长度和深度在改变角膜屈光状态中占有重要地位，从而奠定了现代放射状角膜切开术的理论基础。次年，他进行首例角膜表面行放射状切开术（RK），用以治疗近视，获得巨大成功，为角膜屈光手术的迅速发展和完善奠定了基础。1978年，Bores将该手术介绍到美国。
    拓展1：视力矫正手术之放射状角膜切开术http://www.8860.cn/news-detail-1268.html
    Fyodorov教授有其传奇式的人生。父亲是前苏联一座中小城市的市长，在其事业兴旺时期，家中常常宾客盈门，英俊聪颖的市长公子也自然地成为美女们追逐的目标。但就在Fyodorov高三毕业时，父亲因政治事件流放西伯利亚，家中变得门庭冷落。女朋友离开以及报考心爱的飞行员专业受到限制，使其精神上受到沉重打击。有一天，他喝了很多酒，摇晃地走在铁轨中央，决定撞火车自杀，当火车司机发现前方有人，鸣笛警告时，他从醉意中猛然惊醒，他突然意识到人应该从逆境中奋进，现在死了也白死，他于是急忙跳出轨道，但此时无情的车轮碾压在他的右腿上，使他成为右下肢高位截肢的患者。残疾后，他没有消沉，更加发奋努力，考进了医学院，毕业后成为了一名乡村医生。1965年他发明了以他名字命名的Fvodorov人工晶状体，随后被上调莫斯科工作。之后，Fyodorov在RK手术上获得了很大成功。他把RK手术分为五步操作程序，即：①清洗结膜囊，放置开睑器；②在角膜上用放射状印模打上印记，以便随后按照印记进行准确切开；③进行放射状切开；④检查切开与清洗；⑤结膜下药物注射。他设计把五个手术床用轨道连接，一位医生专做其中一个步骤，使这一个步骤做到精益求精，同时临督了上一步骤的质量，当做好一个步骤后，手术床转运到下一个医生处，进行下一个步骤的操作。这样手术就像工厂的流水线。Fyodorov总是坐镇第三个也是最关键的步骤。病人随手术床的转动以适应他不便移动的腿疾。
    随着各国学者的竞相努力以及检测设备和手术器械的不断完善，RK手术迅速风靡全球，并得到了改良和发展，包括使用更好的设备、更精确的算法系统以及手术操作技术的改良。这在眼屈光发展史上具有划时代的意义。但在大量临床工作的基础上，人们发现，RK手术矫正近视的度数有限，预测性还不十分准确，术中、术后可能发生较为严重的并发症，远期效果不稳定。Fyodorov在兴奋之余又进行了更深层次的反思和探寻。
    板层角膜屈光手术的历史可以追溯到1949年，哥伦比亚的JoseIBarraquer首次提出了屈光性角膜成形术这一名称，以矫正屈光不正，最早作的是角膜周边板层切除。1961年开始用冷冻车床切削技术进行角膜磨镶术和角膜镜片术，并于1963年他在人体上作了第一例角膜镜片术。这种技术于1977年由RichardTroutman博士引进美国。Arraquer于1964年在近视病人眼上作了角膜磨镶术，由于技术及冷冻切削组织镜片的复杂性，在70年代前一直未被同道接受。直至70年代末，被引进美国。1979年Kaufman提出一种新型屈光手术，就是表面角膜镜片术，此手术是将供体角膜经过切削加工使成为具有不同屈光度的角膜组织镜片，移植于去除上皮的受体角膜上，用以矫正患眼的屈光不正。1980年Kaufman首次报道了表面角膜镜片治疗无晶状体眼，1982年Kaufman和Werblin又报告了用表面角膜镜片术治疗圆锥角膜，1985年McDonald等报告了用表面角膜镜片术治疗近视。目前眼科医生一致认为表面角膜镜片术是一种简单、安全、有效、可逆的屈光手术，有广泛的开拓和研究前景。自动板层角膜成形术(ALK)是今年问世的治疗高度近视和远视的新型板层角膜屈光手术。ALK与准分子激光角膜切削术联合应用是目前矫正高度近视的较理想的方法。
    拓展2：近视眼治疗之自动板层角膜成形术http://www.8860.cn/news-detail-1418.html
    角膜基质环(ICR)植入术是一种矫正低、中度近视的角膜屈光手术，具有可预测性、安全性、稳定性及可逆性和可调换性的优点。1949年，Barraquer试想植入异质体到角膜以矫正屈光不正。1987年Fleming(1987)等率先在兔角膜基质内植入ICR，实验表明角膜屈光力发生了改变。随后的几年内，科学家通过在动物、尸体眼、活眼角膜反复实验，进一步证明了ICRS用于矫正近视的有效性和安全性。美国食品药品监督管理局(FDA)1999年批准开始正式用于临床。根据所植入环的不同，可分为ICR(环状植人物)和ICRS(两个半环植入物)，因其矫正屈光度的范围较小，临床应用较少，目前已开拓至圆锥角膜的治疗中。
    拓展3：视力恢复手术之角膜内基质环植入术http://www.8860.cn/news-detail-1242.html
    许多年来，散光的矫正一直是被关注的课题，最早在1727年就注意到这一问题的是英国物理学家牛顿，1801年，首次对散光进行细致研究的是眼科学家ThomasYoung，用Scheiner氏实验方法测出自己的散光，之后围绕手术矫正散光，出现了以下探索：Snellen的“偶联”设想、Schitz的角膜缘横向穿透性切口、Galezowski的半月形角膜楔状切除、Bates的横向非穿透性角膜切口、Faber的角膜缘弧形穿透性切KI、Lucciolaf经线型角膜切口、Lans指出角膜横向切口的偶联效应、WrayX Lans角膜烧灼技术的继承、Bock的角膜高频烧灼法、Sato的角膜内面半切开法等。自20世纪70年代开始，随着手术器械的改良，手术技术也有很大改进，主要以角膜楔状切除并加压缝线术、角膜松弛性切开术和穿透性角膜移植术后角膜缝线调整技术及其补充手术为主。
    80年代后期，准分子激光近视眼手术开始应用于角膜屈光手术，显示了其很好的应用前景，极大地促进了屈光手术的发展。1983年Trokel等首先将波长为193纳米准分子激光切削小牛的角膜组织，发现此激光可精确地切削角膜且邻近组织无热损伤反应。1987年2月6H，美国TauntonTechnologies公司经FDA同意后，对因脉络膜黑色素瘤即将行眼球摘除术患眼进行了准分子激光角膜切削术手术，切削了3ram直径、35微米深度的前弹力层和前角膜基质，获得了预期效果。开启了准分子激光角膜屈光术临床应用的序幕。1997年9月25日美国FDA正式批准其在临床应用后，它成为20世纪,90年代初的主流屈光手术，是去除角膜上皮后，利用激光的组织消融作用，减少角膜中央厚度，改变角膜前表面的屈光力，从而达到矫正屈光不正的目的。由于其矫正的准确性、预测性、疗效的满意度、风险发生率等方面都优于RK手术，很快成为矫治屈光不正的主流手术。但由于其术后恢复时问较长，刺激症状明显，部分患者术后出现角膜上皮下雾状混浊(haze)，高度近视术后屈光回退明显，以及为了减轻haze和回退需较长时期应用糖皮质激素滴眼液而导致激素性高眼压等问题使PRK的发展受限。
    1991年Pallikalis等(1990年)将准分子激光角膜切削术与原位角膜磨镶术联合起来用于近视矫治，准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)问世，该技术是用微型角膜刀作一带蒂角膜瓣，在角膜基质床上行激光切削，再将角膜瓣复位，是目前矫正近视较为理想的一种手术方法。与PRK相比，其优点是保留了角膜上皮层及前弹力层，更为符合角膜的生理，术后发生混浊较少，基本无Haze出现，高度近视回退少，屈光度矫正范围大，术后视力恢复快，无明显刺激症状，术后屈光状态稳定较早等，因此很快取代了PRK手术，而成为到目前为止仍占主导地位的近视眼手术。但准分子激光角膜原位磨镶术另有因角膜瓣引起的一系列并发症。普通屈光手术在矫正近视、远视、散光这些低阶像差的同时造成慧差、球差等高阶像差增加。这是屈光手术术后患者视觉质量下降的主要原因。为了减少制作角膜瓣引起的并发症及像差，对微型角膜刀进行了一系列的改进，总体来说，角膜瓣向薄的方向发展，2005年Moria制成了超薄瓣的微型角膜刀；2001年开始使用飞秒激光进行制作角膜瓣的研究；2003年Intralase问世，人们可通过调节计算机上的参数来控制角膜瓣的厚度。目前微型角膜刀的超薄角膜瓣定位厚度为90微米，飞秒激光可制70微米角膜瓣。
    拓展4：近视激光手术之激光原位角膜磨镶术http://www.8860.cn/news-detail-1407.html
    1999年Camellin结合PRK和LASIK的优点提出了一种新型角膜屈光手术，即准分子激光上皮下原位角膜磨镶术(LASEK)，它的优点是能够创建一个能在激光切削后立即覆盖角膜基质的完整的角膜上皮瓣，此瓣为活性瓣，在术后早期起保护层的作用，同时可避免LASIK许70作角膜瓣的并发症。成为又一种激光屈光手术的新选择。
    拓展5：近视眼矫正手术之激光上皮角膜磨镶术http://www.8860.cn/news-detail-1409.html
    2003年Pallikalis报道了微型角膜刀法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(Epi—LASIK)，是利用微型角膜．上皮刀制作完整的角膜上皮瓣，再行准分子激光切削、复位上皮瓣的一种新的表面屈光手术方式。既解决了准分子激光原位角膜磨镶术的角膜瓣相关并发症，同时也避免了准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术化学物质对上皮瓣活陛的影响。术后刺激症状及Haze情况均较LASEK轻，病理检查发现术后角膜上皮基底膜较完整，是表层切削手术的发展方向。
    普通LASIK手术后患者视力虽明显提高，但仍有部分患者术后出现夜间视力下降、眩光、光晕、单眼复视等。波前像差引导个体化切削是先用波前像差仪测量眼的像差，术中在眼球跟踪系统的监视下进行准分子激光个性化小光斑飞点切削，消除人眼像差，使激光矫正后的人眼视力达到较为理想的程度。1999年，Seiler运用Tscherning像差仪进行了首例像差引导个体化角膜切削手术。术后2天，患者从术前最佳矫正视力20/12改善到术后裸眼视力20/10。随后众多学者进行了相似的临床试验，均得到可喜的结果。尤以最佳矫正视力和裸眼视力提高显著，并有超视力(20/10或更佳)的报道。与传统手术相比，安全指数一样高，但术后高阶像差明显减少，对比敏感度亦有显著提高。Nujits等用Zyoptix波前引导LASIK和标准LASIK行前瞻性随机试验。结果显示波前引导个体化切削不仅减少原有的像差，还减少术源性像差的发生率。个体化切削所需的切削深度比传统减少37％，起到“节约组织作用”，可预防角膜膨胀，矫正大量术源性像差，解决LASIK术后的夜视下降，术后视野也更广。Sarkisian等设计新的切削方法，增加在中间和外围的切削，减少了手术导致的球差。像差引导的PRK没有角膜瓣的因素，比像差引导的LASIK效果更好。但目前波前像差的测量和精确定位的技术尚不完善，故对其改善视觉质量的效果仍存在争议。
    角膜基质瓣制作技术也从最初的微型角膜刀机械制瓣，发展到目前最新的飞秒激光(1fs=10负15次方s)制瓣。其中微型角膜刀机械制瓣包括平推和旋转两种制瓣方式。虽然平推方式制瓣将蒂置于鼻侧，可以减少术后早期的干眼症状，但后者将蒂置于上方，具有更好的顺应性和稳定性并可减少术中切缘的出血，目前已成为机械制瓣的主流。在制瓣厚度上，随着微型角膜刀工艺的不断改进，瓣的厚度可以从最初的160μm厚瓣，到130μm，110μm的薄瓣再到制作90μm的超薄瓣。超薄瓣的制作为LASIK手术提供了更多的角膜基质床厚度，提高了近视眼手术的安全性，进一步扩大了近视矫正的度数。而从传统的角膜刀制瓣到应用飞秒激光制瓣技术的出现在角膜屈光手术发展史上具有重要的意义。1998年，Kruger开创激光制作角膜瓣的先河。他应用皮秒激光(lps=10负12方s)成功在人眼上制作角膜瓣并施行了LASIK手术，提出飞秒激光制作角膜瓣的可能性。此后，Nordan等对208眼进行飞秒激光制瓣的效果进行了评估，发现飞秒激光制瓣是一种安全有效的方式，可以用来替代传统的制瓣方式。由于飞秒激光具有脉宽窄、能量低、瞬时功率极高、热与机械损伤小的优点，相对于传统的制瓣方式，飞秒激光制瓣更加精确，灵活，避免了与机械制瓣相关的瓣并发症，并能减少因制瓣带来的术后像差。然而，飞秒激光制瓣也有耗时长，术后出现短暂光敏感综合征以及弥漫性角膜基质炎发生率增高的缺点。近年来，更多的研究热点集中在应用飞秒激光进行角膜基质床切削即飞秒激光角膜磨镶术，甚至直接通过飞秒激光对基质床的扫描在不制作角膜瓣的情况下来改变角膜的屈光度，如果这些能够实现，将为角膜屈光手术的发展带来又一里程碑式的跨越。
    拓展6：飞秒激光近视手术为近视治疗提供新的征途http://www.8860.cn/news-detail-1543.html
    角膜屈光手术除了用于矫正近视远视外，在近年来还被广泛应用于改善老视的症状。准分子激光原位角膜磨镶术及矫正低度近视的准分子激光角膜切削术(PRK)已应用于基于单眼视原理的老视矫正。在角膜上施行的各种方法均只着眼于使患者能远离眼镜或隐形眼镜而基本上能自由的生活，即改善老视的现象，而根本上没试图涉及调节相关眼组织的改变。最近10年来，越来越多的矫正双眼老视性的LASIK研究报告在各种会议上交流，然而极少有相关研究在主流权威杂志发表。目前对老视性LASIK带来近阅读改善的主要原因为角膜多焦点效应，而由于其可预测性、有效性与稳定性较差，目前尚难以被广泛接受用于老视矫正。另外，有关矫正老视的激光热角膜成形术(LTK)与角膜基质环植入术(ICRS)，目前基本上被排除用于老视矫正的选择。
    最近一新的热点是传导性角膜成形术(CK)。是一种非激光屈光矫正手术，属于热角膜成形术中的一种。2002年美国食品药品管理局(FDA)同意ViewPointCK系统治疗轻、中度远视；2004年3月FDA同意将其用于治疗老视。其主要用于正视或轻度远视老视人群的远视、老视矫正。CK矫正原理主要是通过射频能量产生热量直接作用于角膜基质适当的深度，使角膜胶原组织收缩，达到角膜中央曲率变陡来实现远视矫正以及改善老视的症状。CK不损伤角膜中央光学区，不切削角膜组织，以其较好的安全性、有效性与可预测性被人们期待着能成长为一种有前途的老视矫正手术。但必须指出，目前的研究仅限于轻度远视的老视，而且依然局限于单眼视的矫正方式，必然存在前面所提到单眼视对视功能的诸多影响，同时CK术后阅读的改善与角膜多焦点效应有关，也同样会存在多焦点效应对视功能的影响。此外CK术后阅读改善还可能与术后伴有轻微近视及潜伏性调节力的开发有关。目前尚未有关于双眼：CK矫正近用来矫正老视的报道。因此，必须持谨慎的、充分与受试者沟通好的实事求是的客观态度看待目前CK近视眼手术的效果。