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近视手术后遗症有哪些?以及如何处理

2014年01月20是 新闻类别:预防近视
最近笔者发现从网上搜索近视手术后遗症的人很多,说明很多人在关注这个问题,下面是由大开眼界整理得各种近视手术后遗症,供大家参考:
    表面角膜镜片近视手术后遗症:
    (1)感染:如为细菌感染,术后24~48小时即可发病,表现为剧烈疼痛,结膜充血,组织镜片和受体基质发生灰白色浸润,可能出现基质脓疡或溃疡,病情严重程度与细菌毒力有关。如真菌感染,发病较缓慢,可在2周以后才开始,患者症状较轻,典型的可有菌丝和坏死组织形成的隆起的“菌丝苔被”,或伪足、卫星灶。一旦出现感染,应立即拆除镜片,并用敏感抗生素进行治疗,必要时要切除部分感染角膜组织,甚至板层或穿透角膜移植。
    (2)角膜组织镜片上皮修复障碍:通常3~7天角膜上皮基本修复,如一周以上组织镜片中央存在上皮缺损,荧光素片状染色阳性,需佩戴治疗性角膜接触镜或睑裂缝合,同时加用生长因子类药物,促进上皮愈合,否则组织镜片容易产生溃疡甚至溶解。
    (3)层间上皮植入:角膜组织镜片与受体前弹力层之间有上皮长人,表现为术后1个月左右层间有乳白色油滴样病灶,可由点状发展为斑片状,直至团块状,周围有薄纱样混浊物围绕,较严重的可以推挤镜片形成局部隆起。层间上皮植入的原因有:
    ①表面角膜镜片缝合不够紧密,上皮从间隙长入层间。
    ②受体角膜上皮去除不够彻底。
    ③去除上皮时,结膜囊冲洗不够彻底,游离的上皮细胞在缝合时进入层间。
    ④上皮沿缝线通道侵入层间。小的位于周边部的稳定的上皮植入灶可暂不处理,密切观察,但一般不会自行消失,如上皮植入病灶不断扩大,或已侵及光学区影响视力,需将植片拆除,清除上皮植入灶后再重新缝合。
    (4)角膜组织镜片翼边嵌入不良或脱出:通常为环钻口角膜前叶组织撕裂,或板层分离宽度不够所致。应加宽板层分离区,并在撕裂区紧密缝合翼边。
    (5)术后屈光度欠矫或过矫及术后散光:十分常见,原因是组织镜片加工的紧密度和准确度不够以及手术技巧的影响,缝线过早松脱也会造成散光。
    基质内角膜环植入术之近视手术后遗症:
    (1)角膜上皮缺损:角膜上皮缺损范围多数较小,一般在术后1~3天内修复。
    (2)角膜基质浸润:假如在术后1~2周内出现早期浸润且向周围快速扩展,应排除感染的可能性同时合并使用广谱抗生素眼药水,对于难以控制者,需要考虑取出基质内角膜环片段。
    (3)角膜水肿:在基质内角膜环片段植入或取出/更换的操作过程中,均可导致轻中度角膜水肿,多在1周内消退。
    (4)散光:假如术后散光较术前增加超过1.00D,则需要寻找引起散光的原因。常见原因有切口使用缝线闭合、缝线过紧、缝合时角膜脱水、切口软化以及过多的操作。假如术后1周仍存在超过1.00D的顺规性散光,则必须及时拆除缝线。此外,在术后角膜伤口愈合阶段,可适当使用糖皮质激素眼药水以控制角膜切口的过度愈合所导致的散光。假如角膜切VI闭合不良导致较大的逆规性散光,则可再次使用缝线闭合切口。
    (5)角膜变薄:多见于基质内角膜环片段植入过浅的患者,其植入深度通常少于30%。一旦发现基质内角膜环片段植入过浅,则须尽早取出以防出现角膜变薄。
    (6)基质内角膜环片段偏心:包括垂直与水平方向的偏离。垂直偏心的原因可能有术中中心标记不清、隧道不完全、基质内角膜环片段没有到位、术后患者用力揉眼导致基质内角膜环片段在隧道内移位。水平偏心的原因可能有角膜基质隧道偏心,负压吸引环安放位置不正确或者制作隧道时负压吸引中断、患者用力揉眼、上方隧道过大致基质内角膜环片段在隧道内移位。垂直与水平偏心均可以将基质内角膜环片段取出,然后参照角膜中心重新制作隧道并植入。
    (7)切口内角膜上皮植入:发现后应及早处理,假如有缝线应该拆除缝线,清除植入的上皮后重新缝合。
    (8)基质内角膜环片段小孔处沉淀物:是一种常见的术后现象,一般无需处理,通常在术后3到6周时出现,呈乳白色,其成分可能是蛋白聚糖、胶原、角质纤维。
    (9)角膜基质隧道内沉淀物:多在术后3到12个月时出现,一般为非进展、自限性,不影响视力,其出现的原因仍不十分明确。
    (10)角膜切口处新生血管:多与切口愈合不良、缝线刺激有关,可适当拆除缝线并使用糖皮质激素眼药水以阻止其生长,也可考虑使用激光阻止深层血管的生长。
    (11)欠矫/过矫:假如因欠矫或过矫导致患者对术后的裸眼视力结果不满意,则可以根据患者的欠矫或过矫的屈光状态来选择较薄(过矫)或者更厚(欠矫)的基质内角膜环片段,置换原先植入的基质内角膜环片段。
    RK/AK手术的近视手术后遗症:
    (1)屈光方面并发症:这是术后最常见的一类并发症,包括过度矫正、矫正不足、产生新的散光和早发老视等。
    (2)视功能方面的变化:包括视力不稳定、眩光、最佳矫正视力下降、对比敏感度减低、单眼复视等。
    (3)角膜并发症:包括角膜上皮铁线、基底膜营养不良、上皮囊肿、切口内碎屑及沉着物、切口异常与瘢痕、角膜新生血管、角膜敏感性减低、角膜切口裂开以及感染性角膜炎等。
    (4)眼内并发症:这类并发症比较少见,但很严重,危害很大,因此必须非常重视加以避免。包括眼内炎、糖皮质激素性青光眼等。
    准分子激光屈光性角膜切削术后遗症:
    PRK手术后的后遗症有一些是准分子激光屈光手术共有的,有一些是PRK所特有,而少见于其他手术,本节主要介绍常见于PRK手术,而不太见于其他屈光手术的并发症。
    (1)上皮愈合延迟:绝大多数患者术后3天内上皮愈合,但少数4到5天才愈合,特别是年龄较大患者。如果发生上皮愈合延迟,可试戴角膜接触镜或加压包扎并应用角膜上皮生长因子等辅助治疗,均可促进上皮愈合。
    (2)角膜上皮下雾状混浊:角膜上皮下雾状混浊,为角膜细胞增多,角膜胶原异常排列所致。一般发生在手术后1~3个月,并逐渐加重,在术后6个月时逐渐减轻,且很少为3级以及3级以上的混浊。仅有少数的病人在6个月后才出现严重的迟发性角膜混浊。
    1)角膜雾状混浊发生的因素:①角膜切削深度:角膜切削深度增加将增加角膜上皮下雾状混浊形成的机会和可能性。②角膜上皮愈合情况:角膜上皮延迟愈合、上皮糜烂将增加角膜雾状混浊的发生。③眼表功能:眼表功能会影响上皮愈合。④个体因素:角膜上皮下雾状混浊与个体问本身差异有关。
    2)角膜雾状混浊的分级:临床上将Haze分级如下(Hanna1992)。0级正常,角膜完全透明;0.5级裂隙灯下斜照法仔细观察才能发现;1级裂隙灯下容易发现角膜混浊,不影响观察虹膜纹理;2级角膜混浊,轻度影响观察虹膜纹理;3级角膜混浊明显,中度影响观察虹膜纹理;4级角膜严重混浊,不能窥见虹膜纹理
    3)角膜雾状混浊的预防:①手术中应用MMC,可以有效控制术后的haze。②尽早促进上皮的愈合。③提高一个比较好的眼表环境,术后常规使用人工泪液。④选择适应证,有瘢痕体质的患者最好不要选择PRK手术;度数高、切削深的患者也要慎重。⑤合理使用糖皮质激素。
    4)角膜雾状混浊的治疗:在严密监测眼压的情况下,高浓度、高频率应用糖皮质激素眼水,可以使得角膜雾状混浊消退。理论上haze可以通过激光再次切削,但是再次切削同样存在发生严重haze的可能,甚至比首次手术更重,有时时间是治愈haze的最好方法,haze不同于角膜瘢痕,它可以逐渐消退。
    (3)激素性高眼压:PRK手术后需要较长时间应用糖皮质激素,使患者眼压升高到一定程度后称激素性高眼压,如果出现视神经损害和视野缺损,则为激素性青光眼。由于眼压的测量值与角膜厚度关系密切,PRK手术后角膜厚度低于正常值,因此评估术后的眼压是否正常,不能简单地把22mmHg作为标准。一种参考的方法是,在术后2周左右上皮已经愈合,可以测一个眼压,作为基线,在以后的眼压检查中如果眼压高于基线3mmHg应该警惕,如果是5mmHg就要考虑是激素性高眼压,当然偶有患者手术后2周就出现了眼压升高(超过22mmHg)。高眼压好发于男性年轻患者,其发生与激素的种类、浓度、用药次数、时间以及是否有青光眼家族史等个体因素有关,而与屈光状态无关。艾氟龙引起激素性高眼压的概率比较低,地塞米松的概率比较高。
    1)激素性高眼压的预防:①手术前详细询问青光眼家族史,有青光眼家族史患者最好不考虑PRK手术;②手术中应用MMC,可以减少手术后激素的用量;③手术后严格检查眼压,及时调整激素用量和种类。
发生激素性高眼压后应停用或减少糖皮质激素用量,必要时应用眼局部或全身降眼压药物,并密切监测眼压,最好测24小时眼压。
    (4)屈光回退与屈光欠矫:屈光回退不同于欠矫,屈光回退指术后数月(常为6个月以上)屈光状态较早期有近视化趋势(如果是远视者是远视化趋势),其原因有:①角膜伤口愈合反应过强,出现haze;②切削区过小;③高度近视程度,尤其是角膜比较薄者;④手术后皮质类固醇用药中断或不合理应用;⑤个体因素;⑥远视,特别是中高度远视;⑦角膜膨出也表现为屈光回退。处理:待屈光状态稳定后,配戴眼镜或根据眼部情况是否采取补矫手术。屈光回退需要和屈光欠矫相鉴别,屈光欠矫指手术后屈光矫正不足,矫正度数低于预期矫正度数,当然屈光回退也常合并屈光欠矫。屈光欠矫的原因有:①验光因素,手术前验光度数低于实际屈光度数;②设备因素,激光能量不足;③医生技术因素,切削面水分过多;④人为设计,医生因各种原因如:即将或已经存在的远视,高度近视或薄角膜者而人为将手术后屈光设计成欠矫状态;⑤个体因素。欠矫可以根据情况是否采取手术补矫。屈光回退还需要和近视度数加深相鉴别,近视度数加深一般角膜地形图没有改变,改变的是眼轴长度,据此可以鉴别。
    (5)中央岛:指激光角膜屈光手术约1个月以后角膜地形图显示中央区变陡,出现直径范围大于3ram,角膜屈光力大于临近组织1.00D以上的岛状区域,是早期大光斑切削模式特有的并发症。患者主诉为复视,鬼影等视觉质量下降的表现。其主要原因是切削时水分易集中于中央,使得激光对角膜组织的切削率下降。另外原因为早期的准分子激光仪不配备吹(抽)吸风系统,切削面不容易干燥,同时激光切削时产生的组织碎屑形成涡流,妨碍正常激光脉冲。后来的准分子激光大多采用飞点扫描模式并配有吹(抽)吸风系统,中央岛已经见不到了。如果见到角膜地形图中央岛样表现多为局部角膜上皮愈合不良或增生引起,通过仔细检查角膜检测可以区别,另外一个原因需要鉴别的是角膜膨出。中央岛的处理,可以通过角膜地形图引导的个性化切削予以矫正。
    (6)最佳矫正视力下降:矫正视力下降较术前下降2行以上,为各种并发症达到一定程度后的结果,极少发生。常见的原因包括出现2级以上的haze、术后感染严重的偏中心切削、不规则散光、青光眼等原因,预防和处理主要针对相关的并发症。
    (7)其他:如对比敏感度下降、眩光、术后散光、感染、病毒性角膜炎复发、偏心切削、屈光过矫等并非PRK所特有,也见于LASIK,LASEK,Epi—LASIK,本节不做仔细探讨。
    飞秒激光手术独有的近视手术后遗症:
    1)结膜下出血:手术后发生结膜下出血发生的原因可能与手术时使用负压时问较长有关。IntraLase第一代脉冲频率15kHz飞秒激光制作角膜瓣的时间大约一分钟,负压固定眼球时问长,手术后发生结膜下出血较常见。最新一代的60kHz的飞秒激光,制作角膜瓣的时间不fil20秒,结膜下出血的现象很少发生。Visumax报道的脉冲频率为120Hz,制瓣时间会更短。
    2)角膜瓣皱折:并非飞秒激光制作角膜瓣的特有并发症,机械角膜刀制作角膜瓣也会出现此类并发症,其发生跟很多因素有关,如手术结束时角膜瓣对位欠佳,手术后病人过度挤眼、揉眼或外伤均可以造成手术后角膜瓣皱折。在我们做过的病人中没有看到一例这样的病例。
    3)角膜上皮植入:由于飞秒激光制作角膜瓣不会同机械角膜刀那样,穿过角膜表面的走刀摩擦,将上皮细胞带入角膜瓣下,飞秒激光制作角膜瓣几乎不会发生术后角膜上皮植入。
    4)弥漫性角膜基质炎(DLK):发生率与机械角膜刀制作角膜瓣相同,在我们的200多例病例中,只发现三例轻度的DLK,产生原因与设定的飞秒激光能量较大有关。
    5)角膜水肿:术后早期角膜水肿多于机械角膜刀,因此,飞秒激光术后应早期使用更强的抗炎、抗水肿药。飞秒激光制作的角膜瓣,其边缘切口处的愈合反应较强,瘢痕化明显,较机械性角膜刀制作的角膜瓣愈合更牢固。
    6)术中吸力消失:应停止手术,再次用吸环固定病人的眼睛,压平锥镜压平角膜后,重新开始手术。如果是机械角膜刀制作角膜瓣过程中发生此情况,通常会导致游离瓣。
    7)瓣不能掀开:通常因飞秒激光能量设置过低有关,可调整能量并立即重复飞秒激光制作角膜瓣过程。我们遇到一例此情况病例,马上重复手术获得成功。
    8)前房气泡:Lifshitz报道了1例48岁女性接受飞秒激光手术时,手术中前房内出现小气泡的情况。此并发症在我们使用飞秒激光制作角膜瓣的过程中曾见过3例。前房出现气泡后一般要数小时至1天才会完全消失,前房气泡会影响手术中瞳孔跟踪系统的启动,如当天要完成手术,应用固定环固定眼球帮助完成手术。前房气泡对角膜内皮等不会产生影响。前房内气泡的产生可能是由于角膜基质间的气泡,向减压小口袋排放时在高压力的驱动下经外集液管到Schlemm's管再进入前房。
    总之,飞秒激光能制作出较传统机械角膜刀更好的角膜瓣。飞秒激光制膜瓣的并发症:前房气泡作角膜瓣完全不受角膜曲率的影响;也几乎不会发生机械角膜刀制作角膜瓣可能发生的严重并发症;术中出现并发症可以立即解决;制作的光滑角膜床和薄厚均一的角膜瓣一般不会引起制瓣造成的医源性散光和高阶像差。当然,应用飞秒激光制作角膜瓣手术也存在一些问题,有一些是其特有的并发症,使用时要注意预防。
    微型角膜刀法准分子激光上皮下角膜磨镶术(Epi—LASIK)近视手术后遗症:
    1)上皮下雾状混浊(haze):主要出现在高度近视患者中,其发生率明显低于PRK,也较LASEK低。可应用糖皮质激素眼药水治疗,haze明显者可适当延长使用时间和增加使用次数。
    2)上皮愈合不良:多表现为术后短时间内出现点状上皮脱落,部分患者可较长时间存在。可使用人工泪液、促上皮生长因子等治疗。
    3)感染:发生率低,一旦发生,应作细菌、真菌涂片和培养,针对病原菌进行相应治疗。
    4)激素性青光眼:由于长期使用糖皮质激素眼药水引起,术后应定期测量眼压,一旦发现眼压升高,应及时停用激素眼药水,多数眼压可恢复正常。对已经出现的不可逆转的青光眼,则按照青光眼治疗。
    5)眩光:主要和激光切削区过小,切削过深有关,增大切削直径,增加切削区边缘“过渡区”等可降低其发生率。
    6)干眼症:发生机制同LASIK,是神经被切削的结果,但程度较LASIK轻,随时间推移可逐步减轻,使用人工泪液可有效改善症状。
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