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非激光与激光近视眼手术后遗症及处理

2013年11月17是 新闻类别:近视治疗

近视手术目前以准分子激光角膜手术为主,而且以LASIK为主导手术,同时角膜表面切削术也逐渐得到重新认识和重视,PRK已被LASEK代替,RK基本已被淘汰,下面由大开眼界重点阐述准分子激光角膜近视眼手术后遗症及其处理。
    准分子激光角膜屈光手术的后遗症及其处理:
    (一)LASIK近视眼手术后遗症的处理。
    (1)瓣下碎屑:
    1)原因:可能来自手套粉末、结膜囊内的油脂、刀片的碎屑或海绵碎渣等。
    2)处理:对少量非光学区不影响视功能的无需处理,若有炎症反应则加强局部激素应用;若在光学区炎症反应明显,可掀起角膜瓣清除之;对瓣边界部分暴露在外的棉状物可用镊子取之。
    (2)瓣移位:一旦瓣移位发生,病人早期即会出现异物感、疼痛、视力下降等,一般发生在术后24小时内,所以临床容易诊断,少数情况移位幅度小,症状可能不明显。
    1)原因:危险因素多见于干眼、小眼裂、明显水化的角膜瓣和角膜基质、高度屈光不正切削使瓣和基质床欠吻合、术后病人用力挤眼以及发生眼外伤等。
    2)处理:一旦发现,立即进行重新复位,复位时注意将瓣周边上皮略微向外去除以免上皮内生;角膜瓣移位多伴有角膜瓣皱褶,所以在处理角膜瓣移位同时要注意处理角膜瓣皱褶,尤其是光学区皱褶,垂直于皱褶方向用力展平角膜瓣然后戴角膜接触镜。
    (3)弥漫性板层角膜炎(DLK):又叫撒哈拉综合症或非特异性弥漫性层间角膜炎。LASIK术后无菌性炎症发生率约1.8%~4%,DLK早期被称为无菌性炎症,一般见于LASIK术后2~6天,有疼痛、畏光、眼红、流泪等表现。不治疗的严重DLK可以导致无菌性坏死、瓣溶解、层间混浊、不规则散光和远视屈光漂移等。
    1)原因:层间存在诱发炎症反应的因素,多见于消毒的细菌内毒素、睑板腺分泌物、手套滑石粉、激光切削后产生的物质等,角膜瓣上皮缺损也是重要诱因。
    2)分级:临床分四级。第一级:角膜瓣周边局灶性灰色或白色颗粒,视力不受影响;第二级:角膜中央弥漫性层间灰白色或白色颗粒浸润,层问轻浊,无眼部充血,视力正常;第三级:角膜层问致密的浸润伴睫状充血,视力下降;第四级:角膜层间致密的浸润、角膜水肿、皱褶或自溶,睫状充血和前房炎症反应,视力明显下降。
    3)处理:重要的是识别DLK,局部应用大剂量激素治疗(1%醋酸泼尼松),对一些不典型DLK需进行细菌培养以排除细菌感染,并且可预防性应用抗生素眼水。一级和二级DLK,局部激素治疗效果好;三级DLK需要将瓣掀起进行瓣下冲洗、局部激素大剂量治疗,严重病例联合全身应用激素,二级DLK也可能需全身应用激素或掀起角膜瓣行瓣下冲洗。全身激素用法为泼尼松60~80mg/日,5~7天。DLK效果治疗及时,预后良好。
    (4)感染陛角膜炎:感染性角膜炎是近视角膜激光屈光手术严重的少见后遗症之一。
    1)原因:术中出现并发症、上皮缺损、瓣移位等为高危因素,最常见的病原体为革兰氏阳性菌,其次为分枝杆菌。
    2)表现:我国近几年发生的严重感染主要为分枝杆菌感染。LASIK术后分支杆菌感染的特点为:起病较晚,术后2~8周发病;角膜基质多灶点状灰白浸润、浸润边缘不规则、羽毛状外观;对普通抗生素治疗不敏感。
    3)诊断:根据病史、典型的角膜病损和实验室检查如刮片Ziehl—Needsen抗酸染色培养等做出诊断。
    4)处理:一旦怀疑为感染性角膜炎,立即停用激素;将角膜瓣掀起层问取样作细菌培养并用抗生素冲洗;局部应用大剂量联合抗生素滴眼液如头孢唑啉(50g/ml)加丁胺卡那霉素(20g/ml)联合0.3%氧氟沙星滴眼液频繁点眼(1次/半小时);明确病原体后根据药敏结果及时调整敏感抗生素,如感染难以控制可以去除角膜瓣以便增加药物的作用强度。
    (5)角膜瓣皱褶:
    1)原因:角膜瓣对合不好、薄瓣、高度屈光不正的矫正、角膜瓣过度水化。
    2)表现:有人将角膜皱褶分二大类:一类为微小皱褶主要是发生在前弹力层皱褶;另一类为大皱褶主要是瓣全层皱褶。大皱褶影响裸眼视力和最佳矫正视力,需处理;微小皱褶一般随时间推移会好转。。
    3)处理:对于角膜瓣皱褶最重要的是判断是否需要二次处理,一般原则是对于发生在周边没有明显影响视力、不伴有瓣移位的,一般不需要处理;对于发生在角膜中央的影响视力或最佳矫正视力下降的皱褶需处理。临床发现皱褶与主观视力并不完全呈正相关关系,即使裂隙灯下皱褶明显,如果最佳矫正视力和主觉视力均好,则不需处理。环形皱褶一般多见于高度屈光不正矫正者,随时间推移可以逐渐恢复。对伴有角膜瓣移位或边缘内皱褶者需立即处理。一旦决定需处理则越早越好,超过一个月就很难处理。一般处理为掀起角膜瓣,用BBS液冲洗浸泡角膜瓣30~60秒,也有用低渗盐液(4mlBBS加1ml蒸馏水)使角膜瓣因水肿而展开,用镊子沿垂直于皱褶方向展平皱褶,复位角膜瓣。对上皮皱褶时间较久不易展平者可以直接刮除皱褶处上皮,然后用吸血海绵将角膜瓣边缘水分吸干,等待3~5分钟,待角膜瓣与基质床贴附好后滴BBS于瓣表面戴绷带式角膜接触镜。对一些顽固的皱褶可以刮除瓣上皮及角膜周边上皮,将瓣掀起再使之展平复位,戴角膜接触镜至上皮愈合。若仍不能解决,可考虑将瓣边缘用尼龙线缝合于基质床7—14天后拆线,但缝线可能会产生新的不规则散光;另一种方法则应用PTK,设定直径6.5ram切削上皮200脉冲,然后另加100个脉冲切削瓣基质,每5~10个脉冲涂少许人工泪液作为保护剂以使切削面光滑,这样处理可能会产生+1.00D远视漂移。
    (6)角膜瓣下上皮内生:发生率约3%左右,对二次治疗者发生率可能更高些。LASIK术后上皮内生多为自限性过程。层间孤立的上皮植入、静止性不发展的、周边<1mm的非进展性上皮内生,不需处理,但随诊观察1~3个月;中央上皮内生>2mm累及光学区、引起基质溶解、导致不规则散光、引起最佳矫正视力下降以及周边进展的上皮内生等情况需处理。
    1)原因:术中角膜上皮损伤、掀瓣的再次LASIK、角膜瓣粘合不好、瓣移位和角膜瓣穿孔均是术后发生角膜瓣下上皮内生的高危因素。
    2)处理:对具有上述高危因素的情况,术毕应戴绷带式角膜接触镜以预防角膜瓣下上皮内生。对于已发生角膜瓣下上皮内生,则需处理,标记角膜瓣、掀起角膜瓣、轻轻刮去角膜瓣下和基质床面的上皮以防止残留上皮细胞,彻底冲洗仔细复位;也可用PTK来清除瓣背面和基质床上可能残留的上皮细胞。
    (7)角膜扩张:LASIK术后发生角膜扩张主要表现为视力下降和屈光回退,角膜地形图和Orbscan角膜地形图系统有助诊断。
    1)原因:高度近视矫正、薄角膜、多次切削是LASIK术后发生医源性角膜扩张的高危因素。
    2)预防及处理:手术设计保留角膜基质床厚度大于250um或整个角膜厚度1/2以上。对已发生角膜扩张者配戴RGP,严重者需行穿透性角膜移植。
    (二)PRK和LASEK近视眼手术后遗症PRK和HLASEK均属于表面切削范畴,PRK目前临床少用,已逐渐被LASEK所代替。
    (1)角膜上皮下雾状混浊(haze):一般术后几周即可出现,1~2个月时明显,6~12个月后逐渐减退。主要见于高度屈光不正矫正者,早期PRK手术时多见,现LASEK手术后haze已明显减少和减轻。
    1)原因:高度近视矫正角膜组织切削量多、个体差异组织愈合反应异常、未应用或不规范应用皮质类固醇激素。
    2)表现:haze分级。
    3)处理:haze一般随时间推移可以白行消退;早期可以适当局部短期应用激素控制,如1%百力特眼水或0.1%氟美龙眼水每日4~6次,持续2周,注意监测眼压;对长期严重.hazeN考虑应PTK技术加用0.02%丝裂霉素治疗。
    (2)屈光回退:
    1)原因:多见于高度屈光不正矫正、小光区切削、角膜愈合反应过强、出现明显haze、术后皮质类固醇激素用药不合理或中断。
    2)处理:部分屈光回退通过加大局部皮质类固醇激素的用量可以逆转,但要严密监测眼压;对持续存在的屈光回退,屈光状态稳定至少3个月以上,可以考虑二次手术,采NPTK+PRK、LASEK或LASIK。
    (3)激素性高眼压:术后应用激素眼药水极少数人可引起激素性高眼压(>22mmHg),严重者引起视神经、视野损害形成激素性青光眼。
    1)原因:不合理应用渗透陛较强的激素如泼尼松和地塞米松等;长期用激素药;部分人群对激素敏感。
    2)处理:眼压<30mmHg,可考虑激素减量或停用同时加用局部降眼压药物,密切观察眼压控制情况,随时调整。眼压>30mmHg,停用激素,除局部应用降眼压药外,加用全身降眼压辅助用药如碳酸酐酶抑制剂、高渗剂等。一般早期经上述处理均能控制眼压,个别发现较晚,已有视野和视神经损伤表现,眼压控制不理想,则考虑行抗青光眼手术。
    值得注意的是,由于角膜屈光手术后角膜厚度变薄,曲率改变使得现有的方法测量眼压值比实际值偏低,临床医生应该了解如何正确评价角膜屈光手术后的眼压。
    以下几种方法用来评价角膜屈光手术后的眼压:
    ①压下降值为平均每1.00D矫正屈光度下降0.63mmHg;
    ②根据角膜组织切削量来评估术后眼压的测量值,平均角膜组织切削量每70μm,眼压下降值约5mmHg;
    ③眼压读数下降值=1.10+0.64×所矫正的屈光度数(绝对值)mmHg。
    (4)切削偏心:切削中心偏离中心0.5mm以上。
    1)原因:多见于早期准分子激光机器,大光斑没有主动跟踪系统;患者术中固视差。
    2)处理:较小的偏心(<0.5mm)患者没有明显的感觉,一般不予处理;偏心明显伴明显视觉干扰症状如视力下降、眩光等,应用角膜地形图引导或波前像差引导的个体化准分子近视眼激光手术修正,一般需在术后1年以上方考虑二次手术修正。
    (三)Epi—LASIK手术的后遗症Epi—LASIK手术的后遗症及处理类同于LASEK。
    非准分子激光手术的角膜近视眼手术后遗症及处理:
    (一)RK手术的后遗症及处理RK手术的性质决定了它矫正近视的效果有限,其预测性和准确性差,尤其在准分子激光角膜屈光手术普遍开展后,因其精确性、安全性和预测性均好,基本已取代RK手术,故本章节RCRK手术的后遗症及其处理简要介绍如下:
    1.常见后遗症多数病人抱怨术后夜间灯光周围有星闪感觉,这主要与放射状切口或瘢痕引起的光散射有关,一些病人因此夜间不能驾驶;其他不影响最佳矫正视力的症状如术后疼痛,欠矫和过矫引发散光、上皮栓、基质瘢痕血管化以及切口处进展性内皮损伤。
    2.少见后遗症(1)角膜穿孔,可导致眼内炎、上皮内生和外伤性白内障。
    (2)外伤性眼球破裂,在外力作用下放射状切口处破裂。
    (3)细菌性角膜炎,早期发生的角膜溃疡多位于角膜中央区较且深,晚期发生的位于周边而且较浅。
    (二)角膜基质环植入术(ICRS)
    1.严重近视眼手术后遗症不治疗会造成严重永久的后遗症,发生率约为1%。
    (1)角膜穿孔:主要见于术中,出现该现象立即停止手术密切观察。
    (2)感染性角膜炎:进展缓慢者,局部和全身应用抗生素治疗;对进展快、不能控制,除上述处理外需取出植入环。
    (3)植入环脱出:重新植入。
    (4)基质环植入过浅:一旦发现尽快取出,重新制作隧道植人。
    2.轻度近视眼手术后遗症明显影响临床但不会导致永久性后遗症,发生率约为1l%。
    (1)角膜对比敏感度下降:发生率约为5.5%,没有特殊处理。
    (2)散光:引起1.00D~2.00D散光,发生率约为3.7%,没有特殊处理。
    (3)切口处深层新生血管:发生率约为1.2%,局部用皮质类固醇药物阻止新生血管的生长。
    (4)持续性上皮缺损:发生率约为1.2%,可戴绷带式角膜结触镜、局部用促进上皮修复的药物。

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