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做近视眼手术好吗?权衡近视手术疗效及存在问题

2013年05月29是 新闻类别:保护视力

国内已大规模开展的近视角膜手术(包括切开性的RK及切削性的准分子激光手术PRK、LASEK、EpiLASIK及LASIK)。那么做近视眼手术好吗?成为了讨论的话题。针对这个话题,下面由大开眼界作简要叙述。
    一、近视角膜手术的效果角膜屈光手术的效果:
    一般指术后至少6个月时的效果,具有4个停止用药后的判断指标:①预测性:是以术后屈光状态与预期屈光状态相比较,平均显然验光等效球镜两者相差±0.50D或±1.00D范围内的百分数;②有效性:为术后裸眼视力在1.0及0.5以上的百分数;③安全性:是指术后裸眼视力比术前最佳框架眼镜矫正视力下降小于两行的百分数;④稳定性:是指术后一定时间内MRSE变化>1.00D的百分数或是否具有统计学差异。
    (一)RK的效果20余年的临床实践证明,RK用于矫正低度近视和散光具有确切的手术效果。大量国内外资料表明:患者术后裸眼视力提高,屈光度下降,而且有较好的稳定性。美国国立眼科研究所支持的“放射状角膜切开术前瞻性评价研究”是一项大样本、多中心的前瞻性I临床研究,采用了标准化的RK手术技术,术后随访期为10年,对远期效果的各项指标作出了可靠的评价:①预测性:38%的患者MRSE在±0.50D之问,60%的患者MRSE在±1.00D之间;②有效性:53%的患眼UCVA在1.0以上,85%的UCVA在0.5以上;③安全性:793眼中,3%的眼裸眼视力下降2行以上。PERK研究的10年随访结果证实了RK能够减少近视,但手术效果的个体差异较大。
    延伸1:视力矫正手术之放射状角膜切开术http://www.8860.cn/news-detail-1268.html
    (二)PRK的效果就所有度数的近视而言,PRK达到了如下效果:UCVA在0.5及以上的占94%、在1.0及以上的占6l%,MRSE在±0.5D内的占71%。其中,随访期最长的一项前瞻性研究是Rajan等(2004年)报道的。他们对68例患者(均为7.00D以下的中低度近视、切削直径为4mm进行了12年的随访。结果显示:稳定性方面,术后1年、6年及12年平均等效球镜没有统计学差异,没有发现远视性漂移、日间波动及后期回退。术后12年4%的患者仍有haze。我们对1994年及1995年手术的92例连续性病例(均为-10.00D以下的单纯性近视,切削直径为6ram)进行前瞻性随访研究,术后11年获得46例患者的资料,结果表明:①56.5%的眼MRSE在±0.50D范围内,81.2%在±1.00D范围内;②BSCVA在0.5以上的占87.0%,在1.0以上的占51.7%;③与术后3年相比,术后11年平均MRSE下降了0.30D;有2眼BSCVA下降2行以上。总之,PRK是一种安全、有效、预测性好的矫正低中度近视的方法,且随着激光器性能的改进,术后效果会更好。
    延伸2:眼睛近视手术之激光角膜屈光性切削术http://www.8860.cn/news-detail-1404.html
    (三)LASEK的效果目前,FDA还没有RCLASEK进行大样本、前瞻性、随机对照的临床研究。已有的文献报道LASEK综合效果如下:UCVA在0.5以上的占94%,在1.0以上的占74%,MRSE在±0.50D内的占74%。Taneri等对符合纳入标准的总计1421眼的结果进行分析(2004年),对LASEK的长期效果作出了评估:①预测性:有152I[曼提供了术后6个月的结果,平均MRSE为0.32D,MRSE在±0.50D的比例占83%,在±1.00D的比例占98.35%;②有效性:有3项研究报告了术后6个月UCVA在1.0以上的比例为76%,在0.5以上的比例为99%;③稳定性:多个报道中,只有Rouweyha等报道了术后6个月时有4眼(8%)因为明显的haze造成2.00D的回退;④安全性:本项评估纳入的1421眼中,只有l眼(所占比例<0.1%)由于形成黄斑囊肿,术后UCVA比术前最佳框架眼镜矫正视力(BSCVA)下降了2行。瞿佳(2008)等牵头多中心协同开展屈光手术研究的“十五”国家科技攻关计划,在统一和规范的前提下,在多中心开展屈光手术的临床调查和资料收集工作,手术类型包括PRK、LASIK、眼内晶状体屈光手术。多中心协同研究共收集总例数2188,其中LASIK病历达到1754;LASIK总安全性参数和有效性参数分别达到1.0074和1.003。
    延伸3:近视眼矫正手术之激光上皮角膜磨镶术http://www.8860.cn/news-detail-1409.html
    (四)Epi—LASIK的效果目前国际上仅有褚仁远等(2006年)报道了对72眼(术前MRSE为9.13D,范围1.25D~-19.0D)行Epi—LASIK的前瞻性长期随访结果:术后1年,MRSE在±1.00D内的占83.3%;UCVA在0.5及以上的占83%,在1.0及以上的占61%。
    (五)LASIK的效果。
    (1)低中度近视(-7.00D以下)常规切削:FDA批L准的多个准分子激光品牌治疗低中度近视的临床试验结果表明:①术后MRSE在±1.00D内的占96%,在±O.50D内的占8l%;@UCVA在0.5及以上的占96%,在1.0及以上的占72%;@BACVA下降2行以上的占患者数量的1%以下。
    (2)高度近视(-7.00D以上)常规切削:FDA的数据显示MRSF苑±1.00D内的占80%,在±0.50D内的占6%;尽管UCVA在0.5及以上的占89%,在1.0及以上的仅占48%。BSCVA下降2行以上的占患者数量的1%。
    (3)常规切削低中度近视与高度近视的比较:FDA的数据表明,高度近视与中低度近视的MRSE市N比,有较大的残余屈光不正。MRSE在±1.00D内的,中低度组占96%,高度组占80%;两者在±0.50D内的差异更明显,中低度组占8l%,高度组占61%。术后UCVA在0.5以上者,中低度组占96%,高度组占89%;1.0以上者中低度组占72%,高度组占48%。Azar等(2006年)对FDA数据进行分析发现:术后残留近视及较差视力与术前的近视度数几乎呈线性相关;尽管高度近视者的视力及屈光状态的改善比中低度差,但其安全性与中低度近视是相同的。
    (4)波前引导的LASIK(个体化切削)治疗近视:FDA已经在三种品牌的激光仪上进行了波前引导的LASIK治疗近视的研究,其对中低度近视的治疗结果为:①MRSE在±1.00D内的占96%,在±0.50D内的占81%;②UCVA在0.5及以上的占98%,在1.0及以上的占89%;③BSCVA下降2行以上的只占0.5%。
    (5)波前引导的LASIK与常规LASIK治疗近视的比较:从FDA的数据比较可以看出,波前引导的LASIK治疗较低度数近视比常规LASIK具有更佳的术后视力。特别是视力在1.0以上所占的比例,波前引导的LASIK为89%,而常规LASIK为72%;波前引导与常规LASIK在0.5以上视力的比较中没有差别。在比较FDA的这两类手术的数据时,应该考虑到一些因素。常规切削的数据来源于更早一代的准分子激光仪。自FDA准临床应用以来,准分子激光仪的应用已经取得了很大的发展:切削软件的改进、眼球追踪系统的发展、临床医生对患者的筛选等。这些改进也可提高术后视力,与波前技术的应用无关。
    延伸4:近视激光手术之激光原位角膜磨镶术http://www.8860.cn/news-detail-1407.html
    (六)PRK、LASIK及LASEK的远期效果比较:
    (1)LAsⅨ与PRK的远期效果比较:Shortt等(2006年)发表了对已报道的7个符合评价标准的前瞻性随机对照临床试验(1997~2005年)进行Meta分析,得出了如下结论:LASIK的UCVA在1.0以上更多、下降2行以上的更少,也就是说LASIKLLPRK具有更高的有效性及安全性;对-6.00D以下近视组的分析同样显示LASIKktPRK有更佳的效果。本项研究是角膜屈光手术领域的第一个MetaXh析,提供了可靠的循证医学一级证据。
    (2)LASEK与PRK的效果比较:已有多个对轻中度近视的所谓“sidetoside”(同一患者一眼行PRK,另眼行LASEK)的研究结果发表(200l~2006年),其随访期不一,最长为一年。各个研究结果均表明PRK与LASEK在预测性及有效性方面均相同;多数研究认为,即使在术后疼痛方面,两项手术的结果也相仿,只有个别研究认为PRK的术后疼痛较重、haze较明显。
    (3)LASIK与LASEK的效果比较:目前已有数项对于这两种手术方式进行研究的报道发表(2001~2006年),结果不一:Kara等对-6.00D以下的32例患者采用“sidetoside”的手术方式,进行了6个月的随访,结果表明UCVA、BSCVA等在两种手术方式之间没有统计学差异;Scerrati的研究(LASEK应用20%乙醇,LASIK应用角膜板层刀制作角膜瓣)认为LASEK术后的屈光结果要优于LASIK;而Kim等对高度近视的研究证实LASIK要明显优于LASEK。最近,Azar等(2006年)对中低度近视及散光(近视小于6.00D、散光小于-2.25D)的122例LASIK(飞秒激光制作角膜瓣,平均随访时间9.3个月)和122例LASEK(18%乙醇作用25~35秒,平均随访时间8.9个月)进行配对研究,得出如下结论:BSCVA在LASEK与LASIK之间无差异;UCVA方面,LASEK优于LASIK,但没有临床意义,并且很可能是由于LASEKI%LASIK更倾向于过矫所致。
    (七)其他近视角膜手术的远期效果角膜内基质环(ICRS)植入只限于治疗低度单纯性近视,FDA的研究结果表明,术后1年MRSE在±1.00D内的占90.2%,在±0.50D内的占68.9%;UCVA在0.5及以上的占96.6%,在1.0及以上的占73.9%;BSCVA下降2行以上的只占0.98%。不可否认,其良好的效果与其只治疗低度近视有关。虽然上皮植入性囊肿发生率(7.0%)、植入物取出率(6.7%)均较高,但由于其成本低并具有良好的安全性、耐受性、操作的可重复性等特点,并且能够维持角膜的正常非球面性,ICRS植入治疗低度单纯性近视仍值得进一步研究并提高其治疗的高效性。此外,ICRS檀人也是治疗圆锥角膜或角膜屈光手术后角膜膨隆的有效手段之一。表面角膜镜片术是在RK及准分子激光手术兴起前用于治疗近视的手术方式,术后不规则散光导致了BSCVA的下降,术后屈光效果变异较大,主要与手术者的技巧密切相关。目前在国内外已经不再治疗近视,只是作为圆锥角膜和角膜穿孔的治疗手段之一。
    对于做近视眼手术好吗?除了上述提及的效果外,各类手术大大小小还是存在些问题。
    二、各种近视角膜手术存在的问题:
    (一)RK存在的问题影响RK临床应用的原因除了新技术的产生外还因为RK本身存在几项重大缺陷:
    (1)角膜内皮损伤:角膜切开术对角膜内皮有轻度损伤,RK术后中央部的内皮细胞密度减少10%(有微穿孔时,内皮损伤更重);而目前的研究发现,各种准分子激光角膜切削方式对角膜内皮都没有影响。
    (2)角膜切口的外伤性破裂:任何角膜伤口导致的瘢痕均会使角膜的抗张力能力下降,这种情况不仅发生于RK,也见于角膜移植术和外伤引起的角膜伤口。钝挫伤导致的RK角膜切口瘢痕破裂已屡见报道。在兔眼模型中,Larson等观察到:RK术后90天内使眼球破裂所需的外力是使正常对照组眼球破裂外力的一半。猪眼模型中,Rylander等的研究表明,正常眼的眼球破裂多发生在赤道部,而RK术后眼的破裂部位发生于角膜切口处。
    (3)屈光性并发症:由于采用钻石刀人工切割且角膜中央部和周边部厚度不同,RK术后最常见的屈光并发症是预测性较差,包括过矫、欠矫、散光度增加和不规则散光,以及术后进行性远视性漂移、日间视力波动等。其中,特别需要注意的是术后进行性远视性漂移。PERK研究发现:RK术后半年至10年问,43%的患眼向远视方向发生了1.OOD以上的偏移;远视性漂移的发生与患者的年龄及术后效果无关,但更常见于较长角膜切口的患者中。目前认为,远视漂移是持续性的,在术后2年内变化的速率最大,但不能确定这种漂移是否会停止及何时停止。
    (二)准分子激光表面切削技术存在的问题表面切削技术与LASIK的主要差别是是否切除了Bowman膜。Bowman膜的生理学作用虽然仍未完全明确,但其组织学特征(胶原纤维起源于各个方位并相互交织)提示对于角膜的生物力学稳定性具有重要作用。此外,从胚胎发育的角度来看,角膜上皮与基质来源于不同的胚层,已有研究证实角膜上皮细胞与基质细胞所产生的细胞因子及其受体的表达有差异。表面切削技术去掉了角膜中央部的Bowman莫:,使其分隔角膜上皮与基质的生理作用消失,术后角膜愈合反应加重,从而在临床上使术后激素类眼药水的应用时间延长且对高度近视的治疗受到限制。此屏障的破坏对今后角膜炎症及创伤的修复和愈合的影响尚不得而知。
(1)PRK存在的问题:做为准分子激光矫正近视的第一种手术方式,PRK与RKXH比在稳定性、预测性等方面体现了巨大的优势,但仍存在明显的缺点。PRK术中去掉了中央部角膜上皮及基底膜,中央部的Bowman膜又被切削掉,从而产生了相对强烈的伤口愈合反应,影响了治疗效果及预测性,同时炎症反应带来了术后上皮愈合之前的不适症状。对于高度近视的较差的预测性及稳定性限制了它的应用。对PRK手术治疗近视的上限至今没有达到共识,一般认为是10.00D。
    (2)LASEK存在的问题:LASEK具有较广阔的应用前景,但从理论及临床实践中仍存在一些问题:
    1)最常用的剥离上皮的方法是应用稀释乙醇,后者对眼组织的毒副作用及是否是术后初期不适症状的重要原因仍需进一步研究。有学者认为用高渗盐水浸泡后剥离上皮能达到同样的分离效果且能避免乙醇的毒副作用。
    2)LASEK保留了基底膜,与PRK市H比,从原理上减少了术后角膜的愈合反应,有助于提高手术的安全性及可预测性;但Bowman膜没有得到保留,从而使术后愈合反应仍明显。
    3)LASEK操作较复杂、技术含量较高。上皮对乙醇浸泡反应的个体差异较大,术前不能准确定量浸泡时间。浸泡时间过长,影响上皮细胞活性程度;浸泡时间过短,则上皮剥离困难,易造成上皮瓣及基底膜不完整,形成所谓的“伪EK”,使手术失去应有的意义。
    4)作为表面切削技术,对高度近视的应用仍有可能受到限制。
    (3)Epi—LASIK存在的问题:Epi—LASIK的设计初衷是为了减小角膜瓣的厚度并保持中央部角膜上皮基底膜的完整性,从而较少LASIK角膜瓣并发症。Epi—LASIK的机械去除上皮,ELLASEK更能保持上皮的活性并维持基底膜的完整性,理论上能够最大程度上减轻愈合反应。但目前仍存在一些问题:基底膜的完整性虽然在多数病例中得以保持,但基底膜致密板的损伤仍可见于部分病例;上皮瓣制作时间长达10余秒至数十秒,在此期间的高眼内压状态可能对视网膜神经细胞造成损伤。此外,Epi—LASIK归根到底也是一种表面切削技术,仍需高度警惕其治疗高度近视的稳定性。角膜伤口的愈合反应是角膜屈光手术有效性及安全性的主要决定因素。对表面切削技术,术后角膜伤口愈合过程进行药物干预,可望调控其过程,提高角膜屈光手术的有效性及安全性。最早研究的干预药物是丝裂霉素C(MMC),后者能够通过抑带IJDNA及RNA复制、蛋白质的合成而抑制细胞的生长。需要注意的是,MMC减少基质细胞密度的同时理论上有造成角膜溶解、角膜膨隆及其他并发症的可能。预防性应用MMC的安全性需要进一步评价。
    (4)LASIK存在的问题:LASIK是一项广泛开展的手术,其主要问题在于:
    1)角膜瓣的实际厚度与预期厚度差异可能较大。占术后角膜总厚度相当比例的角膜瓣失去了部分生物力学作用,对眼内压的抵抗作用降低。1998年Seiler等首次报道了LASIK术后发生的医源性角膜膨隆,随后越来越多的病例被报道。虽然角膜膨隆发生的概率极低,但这种远期并发症对患者的视觉功能将造成严重的影响。回顾性研究发现,角膜膨隆眼的术前OrbscanII角膜地形图检查并没有提供有效的预测指标。
    2)LASIK制作角膜瓣时切断了角膜神经,术后12个月神经才能再生,术后3年神经分布密度仍然只有术前的一半,术后5年仍未达到术前水平(而PRK术后2年就已达到术前水平);干眼症的发生率明显增高,有多项研究证实LASIK术后泪液分泌减少的程度及干眼症的严重程度ELPRK要大。
    3)角膜瓣相关并发症,如游离瓣、不完全瓣、角膜瓣皱褶、上皮植入、瓣溶解、层问碎片沉积、弥漫性板层角膜炎等并发症可能严重影响视觉。LASIK瓣的并发症在术前角膜曲率小于41.00D或大于46.00D的情况下发生的概率明显增大。
    4)术后晚期的外伤性角膜瓣移位。有研究表明,术后角膜瓣和基质床之间并不完全愈合,严重的眼挫伤可导致角膜瓣移位、上皮植入。对那些从事剧烈对抗活动的人群是终生威胁。笔者近5年已接受21例在不同医院行LASIK手术后的此类病人。有几个发展方向有望解决这些问题:
    1)角膜板层刀的改进可使角膜瓣的制作更整齐、厚度降低、可预测性增强,但角膜板层刀的机械本质使其改进的程度有局限性。
    2)利用飞秒激光技术制作角膜瓣。飞秒激光可以对目标组织产生精确的切割,而将对组织的热损伤和机械损伤降到最低的限度。目前,飞秒激光制作角膜瓣存在的主要问题是术后弥漫性角膜板层炎(DLK)的发生率较高;新出现的高频飞秒激光能显著减少DLK的发生并缩短角膜瓣的制作时间。需要指出的是,使用飞秒激光目的是为了减少角膜瓣相关并发症,研究表明术后屈光效果及视觉质量与板层刀制作角膜瓣的LASIK没有差异。鉴于飞秒激光价格昂贵,同时国内LASIK技术已日趋成熟、瓣的并发症日见减少,飞秒激光在国内能否广泛应用于LASIK仍是疑问。
    做近视眼手术好吗是很多患者都关心想了解的问题,阅读完上面手术的效果和存在问题后,权衡利弊,相信患者自己能得到自己想要的答案。
    延伸:近视眼手术安全吗 http://www.8860.cn/news-detail-1498.html

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