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手术治疗近视之准分子激光屈光性角膜切削术

2013年11月17是 新闻类别:近视治疗

准分子激光屈光性角膜切削手术(PRK)是最早通过美国FDA批准的手术治疗近视方法,它通过准分子激光直接打断角膜表面组织分子键,重塑角膜弯曲度,来达到矫正屈光不正目的。PRK手术是角膜屈光手术的一个里程碑,是眼科手术治疗近视领域的一大进步。PRK安全、有效、精确矫正屈光不正的结果唤起了人们对角膜屈光手术的兴趣,确立了准分子激光角膜屈光手术在眼科中的地位。但PRK也存在固有的缺点:①手术后疼痛重,视力恢复相对较慢;②术后需要较长时间地应用糖皮质类固醇类激素,部分患者会产生激素性高眼压,甚至青光眼;③角膜雾状混浊和屈光回退等等。这些缺点使得PRK在角膜屈光手术中的霸主地位很快让位给LASIK手术。但随着LASIK的广泛开展,人们又逐渐想起PRK的好处:①手术操作简单,不存在LASIK手术瓣相关的并发症;②LASIK手术对角膜生物力学影响比较大,瓣的愈合无法达到生理性愈合,手术后发生角膜膨出的机会较大;③手术后的视觉质量要优于LASIK手术;④非常安全,Alio等对10年以上的PRK患者进行回顾发现,高度近视267眼中只有8眼,低度近视225眼中只有3眼因白内障或眼后节疾病导致最佳矫正视力下降。虽然这些优点很好地被其他表层激光屈光手术如LASEK和Epi-LASIK继承,许多适合PRK的适应证的患者可以更好的选择LASEK和Epi-LASIK手术。但是LASEK手术和Epi-LASIK手术成功分离角膜上皮瓣的解剖基础是一个光滑完整的前弹力层,如果角膜前弹力层不光滑,分离角膜上皮与前弹力层是有困难的,在这些情况下PRK有其优越性,特别是手术中应用了丝裂霉素,大大减少了术后严重haze的出现,降低了术后皮质类固醇类激素的依赖,PRK始终会在角膜屈光手术中占有一席之地。
    手术治疗近视的方法及相关事项:
    1.麻醉表面麻醉,结膜囊滴用表面麻醉剂2~3次,常用表麻眼药水为倍诺喜(盐酸奥步卡因,日本参天)。
    2.去除角膜上皮可以选用以下三种方法:(1)机械方法:用角膜上皮刀刮除上皮,范围不小于治疗区。(2)近视眼激光手术方法:用准分子激光治疗性角膜切削程序(PTK)直接照射角膜中央区域,均匀切削角膜上皮,要求深度达50μm,范围不小于治疗区。(3)化学方法:用4%可卡因或20%酒精棉片,覆盖于角膜表面约15秒,松解角膜上皮与其下方的连接,然后机械刮除。
    3.确定切削中心理想的切削中心点应该是角膜前表面与视轴的交点,但这一点在手术时比较难以确定,因此临床上常将视线(眼球注视指示灯情况下瞳孔中心与指示灯的连线)与角膜前表面的交点作为切削中心,近视手术时将术眼调整到显微镜视野中心,嘱术眼注视指示灯,调整照明灯亮度使得瞳孔大小为2~4mm,这时的瞳孔中心可以作为切削中心。但是如果手术眼的Kappa角比较大,即使采用了跟踪系统,仍可发生偏心切削,需要调整。另外一种确定切削中心的方法是,选择角膜前表面的光学中心作为切削中心,手术时将术眼调整到显微镜视野中心,根据角膜上的同轴照明灯的反光来确定切削中心。
    4.激光切削:
    (1)仔细核对激光切削的各项技术参数。
    (2)切削过程可使用自动跟踪系统,增加切削的精确性。
    (3)吸干角膜前表面,要保证角膜前表面干湿适宜,均匀一致。
    (4)将激光焦平面调整到角膜前表面切削中心水平。
    (5)启动激光扫描,在整个过程要反复提醒患者注视指示灯,必要时用器械予以辅助。
    (6)激光切削结束,BSS或生理盐水冲洗角膜碎屑。
    5.切削结束,术眼点用抗生素,配戴绷带型角膜接触镜或者包扎术眼。
    6.术后处理(1)手术后1~3天检查上皮愈合情况,清洁眼外部,局部点用抗生素。(2)术后用药:角膜上皮愈合后早期可应用浓度较高,作用较强的糖皮质类固醇(糖皮质激素)2周,随后改为浓度较低、作用较弱的糖皮质激素如FML第一个月每日4次,以后逐月递减1次,共用4个月。每2周监测眼压,糖皮质激素的用量应根据角膜反应、眼压作调整。如果有角膜愈合不良应暂停糖皮质类固醇类激素,加用角膜营养类药物。
    7.PRK手术中的丝裂霉素的应用丝裂霉素(MMC)是一类阻断DNA合成的抗代谢药物,能降低PRK术后haze的形成,对MMC的研究表明:
    (1)MMC对角膜细胞的影响PRK手术中浸润0.02%MMC 2分钟,手术治疗近视后角膜前基质的角膜细胞密度下降,后基质角膜细胞密度没有改变。这种改变同样见于常规的PRK手术后角膜病理改变,与是否应用MMC无关。
    (2)MMC对角膜内皮的影响:PRK术中0.02%MMC浸润12秒,对角膜内皮的形态和数量均没有影响。
    (3)MMC浓度、浸润时问对PRK术后haze的影响:PRK术中应用0.02%和0.002%MMC均能有效控制预防中低度近视患者术后haze的发生,两者并没有显著区别,但是对于高度近视,0.002%MMC不能有效预防术后的haze发生,而0.02%MMC可以有效预防。MMC浸润时间对haze的预防作用影响不大,无论是0.02%或0.002%的MMC浸润30秒或2分钟,对术后发生haze的差别没有意义。
    综上,标准MMC浓度为0.02%,浸润时间为30秒。
    8.适应证和禁忌证
    (1)适应证:
    1)年龄在18周岁以上;
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