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手术治疗近视之准分子激光屈光性角膜切削术

2013年11月17是 新闻类别:近视治疗

准分子激光屈光性角膜切削手术(PRK)是最早通过美国FDA批准的手术治疗近视方法,它通过准分子激光直接打断角膜表面组织分子键,重塑角膜弯曲度,来达到矫正屈光不正目的。PRK手术是角膜屈光手术的一个里程碑,是眼科手术治疗近视领域的一大进步。PRK安全、有效、精确矫正屈光不正的结果唤起了人们对角膜屈光手术的兴趣,确立了准分子激光角膜屈光手术在眼科中的地位。但PRK也存在固有的缺点:①手术后疼痛重,视力恢复相对较慢;②术后需要较长时间地应用糖皮质类固醇类激素,部分患者会产生激素性高眼压,甚至青光眼;③角膜雾状混浊和屈光回退等等。这些缺点使得PRK在角膜屈光手术中的霸主地位很快让位给LASIK手术。但随着LASIK的广泛开展,人们又逐渐想起PRK的好处:①手术操作简单,不存在LASIK手术瓣相关的并发症;②LASIK手术对角膜生物力学影响比较大,瓣的愈合无法达到生理性愈合,手术后发生角膜膨出的机会较大;③手术后的视觉质量要优于LASIK手术;④非常安全,Alio等对10年以上的PRK患者进行回顾发现,高度近视267眼中只有8眼,低度近视225眼中只有3眼因白内障或眼后节疾病导致最佳矫正视力下降。虽然这些优点很好地被其他表层激光屈光手术如LASEK和Epi-LASIK继承,许多适合PRK的适应证的患者可以更好的选择LASEK和Epi-LASIK手术。但是LASEK手术和Epi-LASIK手术成功分离角膜上皮瓣的解剖基础是一个光滑完整的前弹力层,如果角膜前弹力层不光滑,分离角膜上皮与前弹力层是有困难的,在这些情况下PRK有其优越性,特别是手术中应用了丝裂霉素,大大减少了术后严重haze的出现,降低了术后皮质类固醇类激素的依赖,PRK始终会在角膜屈光手术中占有一席之地。
    手术治疗近视的方法及相关事项:
    1.麻醉表面麻醉,结膜囊滴用表面麻醉剂2~3次,常用表麻眼药水为倍诺喜(盐酸奥步卡因,日本参天)。
    2.去除角膜上皮可以选用以下三种方法:(1)机械方法:用角膜上皮刀刮除上皮,范围不小于治疗区。(2)近视眼激光手术方法:用准分子激光治疗性角膜切削程序(PTK)直接照射角膜中央区域,均匀切削角膜上皮,要求深度达50μm,范围不小于治疗区。(3)化学方法:用4%可卡因或20%酒精棉片,覆盖于角膜表面约15秒,松解角膜上皮与其下方的连接,然后机械刮除。
    3.确定切削中心理想的切削中心点应该是角膜前表面与视轴的交点,但这一点在手术时比较难以确定,因此临床上常将视线(眼球注视指示灯情况下瞳孔中心与指示灯的连线)与角膜前表面的交点作为切削中心,近视手术时将术眼调整到显微镜视野中心,嘱术眼注视指示灯,调整照明灯亮度使得瞳孔大小为2~4mm,这时的瞳孔中心可以作为切削中心。但是如果手术眼的Kappa角比较大,即使采用了跟踪系统,仍可发生偏心切削,需要调整。另外一种确定切削中心的方法是,选择角膜前表面的光学中心作为切削中心,手术时将术眼调整到显微镜视野中心,根据角膜上的同轴照明灯的反光来确定切削中心。
    4.激光切削:
    (1)仔细核对激光切削的各项技术参数。
    (2)切削过程可使用自动跟踪系统,增加切削的精确性。
    (3)吸干角膜前表面,要保证角膜前表面干湿适宜,均匀一致。
    (4)将激光焦平面调整到角膜前表面切削中心水平。
    (5)启动激光扫描,在整个过程要反复提醒患者注视指示灯,必要时用器械予以辅助。
    (6)激光切削结束,BSS或生理盐水冲洗角膜碎屑。
    5.切削结束,术眼点用抗生素,配戴绷带型角膜接触镜或者包扎术眼。
    6.术后处理(1)手术后1~3天检查上皮愈合情况,清洁眼外部,局部点用抗生素。(2)术后用药:角膜上皮愈合后早期可应用浓度较高,作用较强的糖皮质类固醇(糖皮质激素)2周,随后改为浓度较低、作用较弱的糖皮质激素如FML第一个月每日4次,以后逐月递减1次,共用4个月。每2周监测眼压,糖皮质激素的用量应根据角膜反应、眼压作调整。如果有角膜愈合不良应暂停糖皮质类固醇类激素,加用角膜营养类药物。
    7.PRK手术中的丝裂霉素的应用丝裂霉素(MMC)是一类阻断DNA合成的抗代谢药物,能降低PRK术后haze的形成,对MMC的研究表明:
    (1)MMC对角膜细胞的影响PRK手术中浸润0.02%MMC 2分钟,手术治疗近视后角膜前基质的角膜细胞密度下降,后基质角膜细胞密度没有改变。这种改变同样见于常规的PRK手术后角膜病理改变,与是否应用MMC无关。
    (2)MMC对角膜内皮的影响:PRK术中0.02%MMC浸润12秒,对角膜内皮的形态和数量均没有影响。
    (3)MMC浓度、浸润时问对PRK术后haze的影响:PRK术中应用0.02%和0.002%MMC均能有效控制预防中低度近视患者术后haze的发生,两者并没有显著区别,但是对于高度近视,0.002%MMC不能有效预防术后的haze发生,而0.02%MMC可以有效预防。MMC浸润时间对haze的预防作用影响不大,无论是0.02%或0.002%的MMC浸润30秒或2分钟,对术后发生haze的差别没有意义。
    综上,标准MMC浓度为0.02%,浸润时间为30秒。
    8.适应证和禁忌证
    (1)适应证:
    1)年龄在18周岁以上;
    2)近视低于-6.00D,散光小于-5.00D;
    3)屈光状态稳定2年以上,每年变化在±1.00D以内;
    4)矫正视力在0.5以上;
    5)不适合做LASIK手术者,如下:①角膜厚度偏薄者,有引起角膜扩张的危险;②睑裂过小或眼窝深陷者,不能合作;③LASIK手术制作角膜瓣困难时;④干眼症以及干眼症倾向者;⑤眼底视网膜有显著变性区或视神经病变。上述情况也可以LASEK或Epi-LASIK手术替代,但LASEK和Epi-LASIK成功分离角膜上皮的前提是完整光滑的前弹力层,如果前弹力层缺乏或不光滑、不完整,分离角膜上皮是比较困难的,因此以下情况优先考虑激光去上皮的PRK手术而不是LASEK或Epi-LASIK手术:QLASIK手术术中角膜瓣异常,无法正常完成LASIK手术,但是瓣可以理想地对位,而又满足上面的条件时,可以考虑PTK去上皮然后PRK手术。LASIK手术补矫,如果因各种原因不能采用LASIK手术,需要改成表面切削手术时,由于原先角膜瓣的前弹力层与周边角膜不是生理性愈合,前弹力层呈断裂状态,同时LASIK手术后前弹力层大多存在皱折,特别是高度近视LASIK手术,PRK手术是一种选择。③PRK,LASEK和Epi—LASlK手术后二次矫正,缺乏光滑的前弹力层,分离上皮层是比较困难的。④角膜前表面的不规则散光,如角膜移植手术后散光矫正,我国谢立信院士分别在中华眼科杂志和角膜等杂志介绍了圆锥角膜角膜移植手术后用PRK矫正不规则散光的经验,国外也有相似的报道。⑤明显的角膜上皮纤维化,分离角膜上皮。⑥作为LASEK和Epi-LASIK手术中上皮瓣制作失败的一种补救措施。
    (2)禁忌证:
    1)全身患有结缔组织疾病和严重的自身免疫系统疾病,如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性硬化和糖尿病等;
    2)严重的眼附属器疾病,如眼睑缺损、变形兔眼、慢性泪囊炎;
    3)严重的眼表疾病,如干眼症、圆锥角膜、病毒性角膜炎活动期、角膜内皮变性;
    4)内眼疾病,如青光眼、虹膜睫状体炎、视网膜变性;
    5)高度近视;
    6)不符合上述适应证;
    7)患者对手术治疗近视的认识不足,对手术有犹豫或期望值过高。虽然PRK手术的适应证和禁忌证是相对的,但需要综合考虑患者的眼部情况,全身情况和心理情况,以及准分子激光设备状况。由于手术是在健康眼上进行,原则上,应该严格掌握手术适应证和禁忌证,以免产生不良后果。

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