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微型角膜刀法准分子激光近视手术之上皮下角膜磨镶术

2013年11月17是 新闻类别:近视治疗

屈光矫正手术以准分子激光近视手术疗效最为肯定,安全性最高,目前开展最多的是LASIK术,但LASIK存在自身无法克服的角膜基质瓣相关并发症。无需制作角膜基质瓣、安全性高的表层角膜切削术(大开眼界注:PRK、LASEK和Epi—LASIK)越来越受到屈光手术医师的关注。PRK操作简单、安全,但存在明显的上皮下雾状混浊(haze)。LASEK手术明显降低了术后haze的发生率,术后刺激症状较PRK轻,是目前开展最多的表层角膜切削术,Epi-LASIK的开展使表层角膜切削技术又向前迈进了一大步,其初期临床疗效令人鼓舞。
     2003年Pallikaris首次报道了微型角膜刀法准分子激光上皮下角膜磨镶术(Epi-LASIK),使用微型角膜上皮刀通过机械方法将角膜上皮细胞层与前弹力层分离开,制作带蒂的上皮瓣,其使用的微型角膜上皮刀是直线平推型。国内戴锦晖等于2005年报道了采用自动旋转型微型角膜上皮刀开展Epi-LASIK术,目前市场上已有的微型角膜上皮刀有:CenturionSES、Lasitome,Epi-K、AmadeUSⅡ(AMO,USA)和KM-5000DE(无锡康宁医疗器械有限公司)等。KM-5000DE微型角膜上皮刀是我国自主开发研制,且是唯一一种自动旋转型上皮刀,类似于自动旋转型LASIK微型角膜刀,但使用的刀片为钝性,其使用刀片的锋利度、刀片切割速度及前进速度均根据猪眼球和离体人眼球试验获得,负压环吸引固定眼球的控制箱真空负压为590mmHg~610mmHg,根据角膜曲率的不同共有3种型号负压吸引环。直线平推型上皮刀制作的上皮瓣蒂位于鼻侧,旋转型上皮刀制作的上皮瓣蒂位于上方,和蒂位于鼻侧比较,位于上方的蒂具有以下优点:①由于角膜新生血管多位于上方角膜缘,蒂位于上方可减少新生血管损伤而出血;②蒂位于上方可减少术后上皮瓣移位的发生率。
    EPI-LASIK与LASIK、PRK、LASEK比较:
    (1)和LASIK比较,Epi-LASIK具有以下优点:①无角膜基质瓣相关并发症,操作更安全;保留了更厚的基质床,近视眼激光手术后出现继发角膜扩张的风险低于LASIK;②避免了制作角膜基质瓣导致新的像差的产生,准分子激光近视手术后视觉质量更佳;③适应证更广,可适合于从事对抗性职业或其他容易伤及眼睛工作的患者以及角膜偏薄不适合LASIK手术患者。
    (2)和PRK比较:Epi-LASIK保留了较完整的上皮瓣,术后刺激症状和haze轻于PRK。
    (3)和LASEK比较:Epi-LASIK避免了使用乙醇对角膜上皮的化学毒副作用,角膜上皮瓣的活性更好。由于个体差异,采用乙醇浸泡制作上皮瓣的难易程度差异较大,制作的上皮瓣出现破碎甚至丢失的几率较高。而Epi-LASIK为自动机械法操作,上皮瓣的制作十分容易。角膜上皮瓣进行组织病理学检查比较,结果显示微型角膜上皮刀分离的上皮瓣包含有完整的基底膜组织,乙醇浸泡制作的上皮瓣的基底膜基本缺失,而完整的基底膜在促进上皮愈合,抑制术后haze形成中起重要作用,因此,Epi-LASIK上皮瓣生物活性更佳。
    haze是制约表层角膜切削术广泛开展的主要因素,解决haze问题一直是屈光手术医师追求的目标,近年的研究表明haze与基底膜的完整与否关系密切,基底膜的作用也越来越引起重视。角膜的基底膜很薄,仅约150nm厚,由透明层(50nm)和致密层(60~90nm)组成。它的主要成分是Iv型胶原、层粘连蛋白、硫酸乙酰肝素蛋白多糖等。它通过含有VII型胶原的锚原纤维与前弹力层中的锚块连接,起固定作用,又通过半桥粒和上皮基底细胞连接,黏附上皮细胞。扫描电镜下的基底膜呈绒毯状,由许多纤维交织成隆凸和大小不同的孔洞混杂而成。基底膜的这种形态有利于维持上皮细胞的功能及促进其创伤后的修复。LASEK皮瓣的基底膜不完整,术后见haze的发生率要高于基底膜完整的Epi-LASIK。
    手术介绍:
    1.适应证:
    (1)年龄:一般应满足18周岁,年龄小于18岁的特殊病人,视具体情况也可以手术,如存在明显的屈光参差,无法配戴框架眼镜或角膜接触镜,为防止弱视的发生,可以进行准分子激光近视手术。
    (2)可治疗近视、远视和散光,屈光度相对稳定2年以上。
    (3)适合于近视度数较高、角膜较薄,LASIK手术不能完全矫正的患者,或从事对抗性职业或其他容易伤及眼睛工作不适合LASIK手术的患者。
    (4)配戴软性角膜接触镜者应停戴1周以上,硬性角膜接触镜者应停戴2周以上。
    (5)眼部无活动性眼病。
    (6)穿透性角膜移植术后1年以上,有较大近视和/或散光者。
    2.禁忌证:
    (1)眼部活动性炎症病变:急性结膜炎、睑缘炎、角膜炎、虹睫炎等。
    (2)圆锥角膜、暴露性角膜病变、中重度干眼症患者。
    (3)瘢痕体质、自身免疫性疾病患者。
    (4)增殖性糖尿病性视网膜病变患者。
    (5)对视力要求极高,思想顾虑极大者。
    3.术前准备:
    (1)了解病史:包括近两年屈光度是否稳定,配戴角膜接触镜史,眼部及全身病史。
    (2)术前检查:
    ①裸眼视力;
    ②验光明确屈光度数及矫正视力;
    ③裂隙灯显微镜检查;
    ④散瞳眼底检查;
    ⑤眼压测量;
    ⑥测量眼轴长度和角膜厚度;
    ⑦角膜地形图检查;
    ⑧波前像差和对比敏感度测量;
    ⑨测量瞳孔直径,包括暗光下瞳孔直径;
    ⑩泪膜破裂时间(BUT)检查。
    (3)手术医师充分向患者解释准分子激光近视手术目的、风险及注意事项,并签署知情同意书。
    (4)手术前应用抗生素眼药水。
    (5)调试微型角膜上皮刀,准备准分子激光仪。
    4.麻醉方法眼球表面麻醉,常用0.4%倍诺喜眼药水。
    5.手术步骤:
    (1)术前应认真核对患者的近视眼手术参数,包括姓名、眼别、屈光度数、切削量、切削区大小。
    (2)对准分子激光仪进行能量和中心校准,安装微型角膜上皮刀并进行调试,确保其运行正常。
    (3)常规消毒术眼皮肤和结膜囊,铺无菌巾,置开睑器。
    (4)角膜上皮瓣制作:
    ①旋转型微型角膜上皮刀(KM5000DE)操作:放置负压吸引环,启动负压吸引,放置微型角膜上皮刀于吸引环上,在确保负压吸引眼球恒定下启动微型角膜上皮刀,制作蒂位于上方的上皮瓣。也可先将上皮刀装配于负压吸引环上,而后启动负压吸引及进行上皮瓣制作。
    ②直线平推型微型角膜上皮刀操作:先装配好微型角膜上皮刀(带负压吸引环),放置吸引环,启动负压吸引,在确保负压吸引眼球恒定下启动微型角膜上皮刀,制作蒂位于鼻侧的上皮瓣。
    (5)以显微虹膜铲将上皮瓣翻转于上方或鼻侧,以三角棉签吸干角膜表面水分。
    (6)进行对焦、定切削中心,嘱患者注视目标,启动激光切削。
    (7)完成激光切削后,以BSS冲洗基质床,将上皮瓣复位,复位时应尽量保持上皮瓣平整,边缘对合整齐。
    (8)覆盖治疗性软性角膜接触镜,至角膜上皮愈合。
    (9)术毕点糖皮质激素眼药水(如典必殊眼药水),每10分钟一次共3次。
    6.术后处理:
    (1)术眼配戴软性角膜接触镜,根据上皮瓣愈合情况于术后第3~7天取下角膜接触镜。
    (2)术眼点抗生素、糖皮质激素眼药水,根据病人具体情况决定用药方法及用药时间,一般用药原则如下:抗生素眼药水使用2~4周,激素类眼药水使用2~4个月,近视度数越深,使用时间越长。开始时每日14~6次,逐渐减少用药次数。使用的糖皮质激素类眼药水要求是引起眼压升高副作用较小的激素类眼药水,常用有0.1%氟美瞳眼药水、0.1%艾氟龙眼药水、易妥芬眼药水等,特殊情况也可短期内使用强效激素眼药水。人工泪液也是术后常用的眼药水,可改善术后干眼症状。
    (3)准分子激光近视手术后随访时间一般为:术后第1天、3~7天、2周、4周,之后每两周复查一次,停用激素眼药水后随访时间可适当延长。
    (4)准分子激光近视手术后随访检查内容包括:视力、屈光度、裂隙灯显微镜检查、角膜地形图等,必要时进行波前像差和对比敏感度检测,应用激素时需定期测量眼压,若发现眼压升高则应及时停用激素眼药水。

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